Behandling efter selvmordsforsøg. Behov for behandlingsgaranti

Efterundersøgelser af patienter, der er kommet i hospitalsbehandling på grund af selvmordsforsøg, viser, at 10-40% gentager selvmordsforsøget. I danske efterundersøgelser er det påvist, at ca. 10% ender med at begå selvmord i løbet af en 5-10-årig opfølgningsperiode. Selvmordsdødeligheden er lavere hos personer, der kun har foretaget et enkelt selvmordsforsøg, end hos personer, der har et stigende antal gentagne selvmordshandlinger. Gruppen af personer, der har foretaget selvmordsforsøg, er en stor højrisikogruppe, som sammen med og delvist overlappende med gruppen af psykisk syge tegner sig for det absolutte flertal af selvmord i Danmark [1]. På den baggrund er det vigtigt at undersøge, hvilke interventioner, der er effektive med hensyn til at forebygge gentagne selvmordshandlinger. Der er gennemført en metaanalyse i regi af Cochrane Library af de randomiserede forsøg, der er gennemført for denne patientgruppe [2]. I metaanalysen konkluderes det, at der er brug for flere velgennemførte randomiserede forsøg, og at der ikke er nogen enkeltintervention, som har dokumenteret effektivitet på gruppen som sådan. Mest lovende er problemorienteret terapi, dialectic behavioral therapy og den såkaldte grønt kort-ordning, hvor selvmordstruede personer får udleveret et adgangskort til psykiatrisk modtagelse, som tydeliggør henvendelsessted og åben mulighed for henvendelse. For nylig har man i en stor, amerikansk, randomiseret undersøgelse fundet, at kognitiv terapi bedre end standardbehandling nedsatte risikoen for gentagne selvmordshandlinger [3]. De første foreløbige resultater af den af WHO-initierede, internationale, randomiserede undersøgelse multisite intervention study on suicidal behaviours (SUPRE-MISS) tyder på, at selv en beskeden intervention kan have effekt på forekomsten af selvmord i en 18-måneders-opfølgning. Der er internationalt blandt eksperter enighed om, at denne højrisikogruppe af patienter bør tilbydes behandling, og der er et stort behov for randomiserede undersøgelser, så man kan belyse, hvilke interventioner der er de mest effektive.

I handlingsplanen for forebyggelse af selvmord og selvmordsforsøg er en vigtig rekommandation: »Personer som er selvmordstruede skal identificeres og uanset eventuel psykisk sygdom, misbrug, alder, køn og etnisk baggrund, tilbydes et relevant behandlingstilbud« [4]. Handlingsplanens formuleringer ligger meget tæt op ad en behandlingsgaranti, men da handlingsplanen blev vedtaget i 1998, var behandlingsgaranti endnu ikke et etableret koncept i dansk politik. Når man ser på patientgruppen og problemstillingen i dag, forekommer det urimeligt, at denne patientgruppe ikke er omfattet af en egentlig behandlingsgaranti.

Patientgruppen kan inddeles i undergrupper, for hvilke der kan opstilles relevante behandlingsregimener. Den relativt uforpligtende formulering fra handlingsplanen bør specificeres, således at det for hver undergruppe klarificeres, hvilken indsats der er relevant og bør tilbydes. Dette kan udgøre grundlaget for, at gruppen garanteres behandling.

Sundhedsstyrelsen udgav i 2004 en vejledning til sundhedspersonale om vurdering og visitation af selvmordstruede [5]. Denne vejledning udgør et vigtigt redskab til at øge kvaliteten af visitationsproceduren, men dette sikrer ikke i sig selv, at der findes behandlingstilbud at visitere til.

Benjaminsen et al har i dette nummer af Ugeskrift for Læger offentliggjort en opgørelse over effekten af indførelse af kvalitetssikring af visitationsproceduren og indførelse af problemorienteret terapi. Undersøgelsens design er kvasieksperimentelt, og en tidligere kohorte fungerer som kontrolgruppe. Grundet forskellig forekomst af vigtige risikofaktorer for selvmord i kohorterne bliver konklusionerne usikre.

Der er etisk set ingen grund til at vige tilbage for at gennemføre randomiserede undersøgelser af patienter, der har foretaget selvmordsforsøg. Disse patienter er ligesom kræftpatienter truet af overdødelighed, men på kræftområdet er det anerkendt, at det er nødvendigt med randomiserede undersøgelser for at videreudvikle og optimere behandlingen. Hvis man fortsat viger tilbage for at gennemføre randomiserede undersøgelser for de selvmordstruede, opretholdes den usikkerhed, der hersker om, hvilken behandling der er den optimale, og usikkerheden bidrager til, at behandlingstilbud ikke etableres.

Korrespondance: Merete Nordentoft , Psykiatrisk Afdeling E, H:S Bispebjerg Hospital, DK-2400 København NV. E-mail: merete.nordentoft@dadlnet.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet