Behandling og prognose efter akut koronart syndrom

Akut koronart syndrom (AKS) er en fælles diagnose for patienter med ST-elevationsmyokardieinfarkt (STEMI), non-STEMI og ustabil angina pectoris (UAP). Omkring 30.000 patienter indlægges årligt i Danmark på ca. 50 afdelinger, som modtager patienter med akutte brystsmerter, hvor man har mistanke om AKS. På danske koronarafsnit får ca. en tredjedel af patienterne slutdiagnosen akut myokardieinfarkt, ca. en tredjedel UAP og ca. en tredjedel ikke-AKS.

Der findes både danske og internationale konsensusrapporter: Retningslinjer for diagnostik og behandling af akut koronart syndrom [1, 2]. Behandlingen er ensartet i den vestlige verden. Der er tilkommet mange nye lægemidler, devices og invasive teknikker de seneste år, og betydende behandlingsændringer baseres som oftest på offentliggørelse af nye klinisk kontrollerede studier.

Ved mistanke om AKS indlægges patienten akut med kørsel 1 (udrykning), da den største mortalitet ses i de første timer. Patienter med AKS visiteres og behandles forskelligt afhængigt af, om der er ST-elevation i det akutte elektrokardiogram (ekg) eller ej.

Patienter med STEMI skal indlægges akut på Rigshospitalet, Skejby Sygehus, Gentofte Hospital, Odense Universitetshospital eller Aalborg Sygehus, hvor der er højt specialiserede enheder i kardiologi. Fra ambulancen transmitteres ekg'et til det nærmeste af de fem hjertecentre, og patientens indlæggelse visiteres. Dansk telekardiologisk service udbygges for tiden, så ekg fra alle patienter med akutte brystsmerter kan vurderes af speciallæger i kardiologi på et hjertecenter. Den centraliserede behandling med akut ballondilatation og stentanlæggelse (primær perkutan koronarintervention (PCI)) er hjørnesten i behandling af STEMI. Patienten overvåges med telemetri i 3-6 dage, afhængigt af komplikationer og risikovurdering. Ekkokardiografi udføres på alle patienter med AKS, og den medicinske behandling gennemføres i henhold til koncensusrapporten [1]. Tilbageflytningstidspunktet til et lokalsygehus efter primær PCI varierer mellem landsdelene, mens det er fælles praksis, at rehabilitering og ambulant efterbehandling foregår på et lokalsygehus.

Patienter, der har UAP eller non-STEMI og ikke får kardiogent shock eller alvorlige arytmier, indlægges på koronarafsnit på et lokalsygehus til medicinsk stabiliserende behandling og risikovurdering. Den medicinske behandling og risikovurdering er beskrevet i konsensusrapporten og i Jensen & Thayssens artikel i dette nummer af Ugeskriftet [1, 2]. Patienter med ST-depression i ekg'et og/eller stigning i de biokemiske iskæmimarkører kreatinkinase-isoenzym MB eller troponin-T/troponin-I har høj efterfølgende morbiditet og mortalitet og bør overflyttes til et af de fem hjertecentre med henblik på koronararteriografi og invasiv revaskulariserende behandling. Efterfølgende tilpasses den medicinske behandling, og patienten udskrives til ambulant kontrol og rehabilitering på lokalsygehus.

Prognosen for patienter med AKS angives i kliniske undersøgelser ofte for optimistisk pga. selektionsbias, som anført af Jensen & Thayssen [2]. I deres artikel indgår der uselekterede indlagte AKS-patienter i henholdsvis 2000 og 2003, og de viser, at etårsmortaliteten er uændret: 24% vs. 22,4%. Der er et iøjnefaldende mortalitetsfald for patienter ≤ 75 år med non-STEMI fra 22,3% til 7,8% og for patienter med UAP fra 8,7% til omkring 0%. Den manglende signifikans kan skyldes det lille patientantal i opgørelsen. Deres resultater er i overensstemmelse med resultaterne i tidligere, danske publikationer [3], som viser en kraftigt faldende hospitalsmortalitet også hos STEMI-patienter. For de ældre > 75 år er prognosen fortsat alvorlig med en etårs-AKS-mortalitet på næsten 40%. Der er således en fortsat udfordring i en bedre behandling af patienter med AKS.

Patienter med AKS bør altid visiteres akut. Forbedring af præhospitalsbehandlingen i form af øget uddannelse af ambulancepersonale og bedre telemedicinsk service udbygges til at være landsdækkende i 2008. Nye koronarstent og kateterbaserede teknikker vil formentlig kun medføre marginale terapeutiske gevinster i de kommende år, men flere og flere kan behandles med disse teknikker frem for med koronar bypassoperation. Forskning i identifikation af særlige grupper med høj mortalitetsrisiko vil medføre specielle behandlingstilbud med f.eks. implanterbar cardioverterdefibrillator (ICD) hos enkelte patienter. Kliniske studier med ændrede medicinske behandlingsregimener har vist morbiditets- og mortalitetsreduktion, men registeropgørelser viser manglende implementering af nyere behandling og manglende opfølgning af patienterne. Endelig mangler en række sygehuse et effektivt rehabiliteringsprogram, og de praktiserende læger mangler tid til præventionsbehandling mod yderligere udvikling af iskæmisk hjertesygdom.

Korrespondance: Peer Grande, Kardiologisk Klinik B, Hjertecentret, Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: maria@rh.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet