Aktuelt

Behandlingsrådet kommer fra start med to gange nej

Med kunstig intelligens er det muligt at finde mange flere polypper i tarmen. Men det nye behandlingsråd har netop afgjort, at der ikke foreløbig er evidens for, at det er de rigtige polypper, der findes med teknikken.

Udviklingen af kunstig intelligens går stærkere end undersøgelserne af evidens kan produceres, og Behandlingsrådets »nej« til at anvende kunstig intelligens ved koloskopi har derfor kun en varighed af to år. Foto: Colourbox

Anne Steenberger, as@dadl.dk

17. feb. 2023

10 min.

»Vi ved, hvad vi ved, lige nu«.

Det er formand for Behandlingsrådet, Michael Dalls kommentar til det »nej« til anvendelse af kunstig intelligens som beslutningsstøtte i forbindelse med koloskopi, som Behandlingsrådet netop har udsendt. Anbefalingen er tidsbegrænset til to år, og derefter kan rådet tage spørgsmålet op igen.

Udviklingen går stærkt inden for brugen af algoritmer til beslutningsstøtte. Men lige nu er vurderingen, at der ikke samlet set er evidens for, at kunstig intelligens, CADe-algoritmen, som er genstand for analysen, bidrager til forbedring af patienternes helbred.

Denne anbefaling er den ene af to anbefalinger, som Behandlingsrådet netop har offentliggjort, den anden handler om anvendelse af håndholdt ultralyd i akutafdelinger. Det blev også et nej.

Behandlingsrådet, der er finansieret af regionerne, og som får forslag til analyseemner blandt andet fra de fem regioner via sygehusene, har hermed lagt fra kaj.

Der står politik, penge, faglighed og patientsikkerhed på spil i Behandlingsrådets arbejde. Holder balancen? Michael Dall, der også er lægelig direktør på OUH og speciallæge i gastroenterologi og hepatologi, siger:

»Hvad angår analyserne, så er der en armslængde til det politiske lag. Jeg er ganske vist politisk udpeget, men det er mig, der har hoved- og halsret over direktion og sekretariat, så politikerne blander sig ikke i selve indholdet i analyserne, kun i udpegningen af emner. Men hvis rådet kom med en indstilling, hvor vi anbefaler en national screening for en sjælden sygdom, som ville være meget dyr, så er det o.k., hvis politikerne tager det standpunkt, at de godt kan se, at det giver faglig mening, men at der ikke er råd til det. De skal stå på mål for det«.

Det er ikke voldsomme beløb, der umiddelbart har stået på spil i de to aktuelle emner, men de kan på sigt godt være »udgiftsdrivende«, som Michael Dall siger. Det er Region Midtjylland, der har foreslået computerunderstøttet koloskopi som emne for Behandlingsrådet, og det er også emnet for denne artikel.

Spørgsmålet, der blev stillet fagudvalget under Behandlingsrådet, var:

Bør CADe-understøttet koloskopi anvendes til diagnosticering af neoplastisk sygdom?

Efter knap et års arbejde inkl. høringsperiode har rådet offentliggjort anbefalingen om et nej til spørgsmålet.

Fakta

Om Behandlingsrådet

Mangel på evidens

Helt centralt i argumentationen står, at der ikke er evidens for, at algoritmen forbedrer patienternes prognose, forklarer Gunnar Baatrup, der er formand for det fagudvalg, der har foretaget analysen for Behandlingsrådet. Han er desuden overlæge og professor på Svendborg Sygehus.

»Evidensen skal være, at det er vist, at man finder flere af den delmængde af polypperne, som truer patientens prognose. Vi ønsker at finde de polypper, der skader. Og den evidens er ikke til stede«, siger han.

Der foretages i Danmark omkring 110.000 koloskopier om året, en del i forbindelse med det nationale screeningsprogram for tarmkræft. Nogle steder bruger man allerede CADe-understøttelse. Gunnar Baatrup vurderer, at der er tale om få afdelinger.

Firmaerne bag teknologien påpeger, at denne teknologi finder 30- 40% flere polypper. Gunnar Baatrup stiller dog spørgsmål ved, om netop det kommer patienterne til gode.

»Vi har set på, om det hjælper patienterne og det er der lige nu ikke evidens for«.

Sygehusene har i dag mulighed for at købe 5-6 forskellige systemer, og kun på et af dem er der lavet randomiserede undersøgelser. Derfor er udvalgets analyse, at der endnu ikke er evidens nok til at sige, om der er forbedringer for patienten eller ej.

Det handler om polypperne. Hvilken slags, hvilken størrelse og hvor mange man finder.

Der er to slags polypper, de uskadelige hyperplastiske polypper og så adenomerne, hvoraf der også er to slags, højrisikoadenomerne og lavrisikoadenomerne. De sidstnævnte er langsomtudviklende og når ikke at skade patienten i hans eller hendes levetid.

»Det er således kun en delmængde af polypperne, nemlig højrisikoadenomerne, som jeg mener, at der er brug for at få vist, om algoritmer finder flere af. Og det er bestemt ikke vist. Vores opgave har været at sige, om de parametre, som producenterne i deres argumentation siger er forbedringer, også er forbedringer for patienterne, og det mener vi ikke«.

»En britisk undersøgelse har vist, at hvis man går efter de små polypper, skal man fjerne omkring 8.000 polypper for at redde et menneskeliv. Og vi ved, at når vi laver 10.000 skopier, så vil der være en, der dør af selve proceduren«.Gunnar Baatrup, professor og formand for fagudvalget

Misser 30 procent

Hvad der er til gavn for patienterne, er at finde polypperne og så finde dem, der kan udvikle sig til kræft.

»Og der må vi huske, at kunstig intelligens-algoritmerne kun ser den del af slimhinden i tarmen, som koloskopøren sætter sit koloskop på. Det er kernen i det her, at vi misser 30% af polypperne i dag, og hvis algoritmen kunne finde de farlige, som koloskopøren ikke ser, var det godt. Men sådan er det ikke«.

De danske retningslinjer siger, at man skal fjerne alle polypper med den begrundelse, at man ikke altid i koloskopien kan se, om de er farlige. Så lige nu fjerner man alt. Algoritmen er især god til at finde de meget små polypper. Og hvis man bruger algoritmerne, kommer man til at fjerne endnu flere, lyder Gunnar Baatrups ræsonnement.

»Ved de meget små polypper er risikoen for kræft lille. Så kommer vi let ud i overbehandling, det vil sige, vi behandler noget, vi ikke behøver at behandle. Og denne algoritme finder primært noget, vi ikke behøver at behandle. Dermed øger den behandlingsgraden uden nødvendigvis at øge gevinsten for patienterne. Det vil utvivlsomt også føre til flere af de komplikationer, som kan pågå ved en koloskopi«.

Der er flere studier og undersøgelser af CADe-algoritmen på vej. Og det er derfor, at anbefalingen om et nej er tidsbegrænset. Når de foreligger, vil rådet formentlig revurdere anbefalingen.

»Den kan være, at den evidens, vi mangler, kommer, når der foreligger nye undersøgelser«, siger Gunnar Baatrup.

Men så vil grundproblemet – at algoritmen ikke ser dem alle, vel stadig være der?

»Det er rigtigt. Vi har ikke så store forhåbninger til det. Men vi synes, at det skal have en chance. Vi kan ikke afvise noget, der ikke er lavet undersøgelser på«.

Fortolkende algoritme

De afdelinger, der i dag bruger CADe, vil i mange tilfælde også kunne bruge CADx. Her er en algoritme, der kan fortolke, hvad den ser, og under koloskopien vurdere, om en polyp er farlig eller ej. I dagens praksis tager man polyppen ud, og først ved en biopsi kan det afgøres, hvilken type polyp der er tale om.

CADx har dog ikke været genstand for Behandlingsrådets analyse, det blev diskuteret, men oplægget var at vurdere CADe, oplyser Gunnar Baatrup.

»CADx-algoritmer har stort potentiale. Om 3-4 år har vi nogle algoritmer, der er ti gange bedre end mennesker til at vurdere for eksempel polypper. Jeg tror, de vil kunne finde flere, der kræver behandling, og ikke overse nogen. Samtidig vil man kunne undgå at behandle dem, der ikke kræver behandling. Men den etiske holdning er, at disse algoritmer ikke skal anvendes«.

Det skyldes dels, at der ikke foreligger officielle anbefalinger, dels har argumentet været, at der mangler transparens om, hvordan algoritmen egentlig kommer frem til resultatet, forklarer Gunnar Baatrup, som konkluderer:

»Jeg tror, at det ville være en god idé, at for eksempel EU udarbejdede retningslinjer for, hvornår vi kan bruge algoritmer og hvornår ikke. Det ved vi ikke i dag«.

Fakta

Afgørelsen om håndholdte ultralydsscannere

Nye retningslinjer

Bemærkelsesværdigt nok går Behandlingsrådet ind i denne første udmelding og anbefaler en omskrivning af de nuværende retningslinjer.

»Den nuværende anbefaling er fra 2012 og i den står, at der skal handles på alt, hvad koloskopien finder. Så vi giver et godt råd til Sundhedsstyrelsen om at tage det op i en revurdering. Det tror jeg, de vil forholde sig til«, siger Michael Dall.

Spørgsmålet om, hvilke polypper der skal fjernes og hvilke ikke, er dog ikke bare ja eller nej. Der er teknologiske fremskridt, billeddiagnostikken bliver mere og mere sensibel og kan finde mere og mere.

»Vi må veje fordele og ulemper og finde en god balance mellem gevinsten for patienten og de mulige skader ved koloskopien. Men også i forhold til, hvor vi sætter grænsen«, siger Gunnar Baatrup.

Han illustrerer:

En britisk undersøgelse har vist, at hvis man går efter de små polypper, skal man fjerne omkring 8.000 polypper for at redde et menneskeliv. Og vi ved, at når vi laver 10.000 skopier, så vil der være en, der dør af selve proceduren.

»Så er vi tæt på en nul-effekt. Men vi har en udgift, som er på mellem 50 og 100 mio. kr. pr. reddet liv. Og så er vi nok ude i, at det er bedre at bruge pengene et andet sted«.

Nok så vigtigt, så er det altså ikke altid klart, hvilke polypper der vil udvikle cancer, og hvilke der ikke vil.

»Selv de mindste polypper kan blive større. Det er noget med sandsynligheder og er også et spørgsmål om, hvad man skal gå efter. Det er det, der hedder realistic medicine. Det er et nyt begreb, der er dukket op, og som er blevet meget populært, fordi det handler om, hvor vi skal lægge os«.

»Vi er nået et sted, hvor vi er nødt til at tænke nyt. Tidligere sagde man for en sikkerheds skyld. Vi ved ikke, om det virker, men vi gør det for en sikkerheds skyld. Den tid bør snart være ovre«, siger Gunnar Baatrup.

Implementering

For 20-25 år blev der produceret rapporter om ny teknologi og nye behandlinger, MTV’erne, Medicinsk Teknologivurdering. De var en slags forløbere til Behandlingsrådet, men de blev ikke brugt nok af de daværende amter var vurderingen, og anbefalingerne blev ofte ikke implementeret.

Spørgsmålet er, om Behandlingsrådets anbefalinger vil blive fulgt – og hvad med de sygehuse, der allerede har den teknologi, der nu har fået et nej?

Michael Dall betragter anbefalingen som en fin gave.

»Og hvis der ikke er en modtager, der pakker gaven ud, så er arbejdet stort set spildt«, siger han.

Der er sat en vis systematik op, der skal fremme implementeringen.

Et Tværregionalt Forum, som refererer til de regionale sundhedsdirektører, skal sikre implementeringen. Formand for forummet er lægelig direktør på Aalborg Universitetshospital Søren Hjortshøj, og han og de øvrige lægelige kolleger, som sidder i dette råd, har en opgave med at få det ud at virke i driften. Sådan lyder formaliteten.

Selv skal Michael Dall, når han lægger formandskasketten fra sig og ifører sig direktørkasketten, gribe sin egen bold på OUH.

»Dybest set starter det med, at indkøbsafdelingen skal kende spillereglerne. Så vil jeg undersøge, hvordan det ser ud med den her teknologi hos os. Jeg vil rådføre mig med Gunnar Baatrup og snakke med kirurgisk og gastroenterologisk afdeling, så mon ikke vi kan drible det her igennem hos os«.

Hvad hvis I allerede har teknologien, vil du så lukke ned for brugen?

»Ja, hvis det bliver brugt, og det gør det jo nok delvist, Så bliver det et spørgsmål om ikke at købe nyt af det udstyr. I hvert fald ikke før de opfylder betingelserne«.