Patienter, der lægger pres på lægen for at blive henvist til kirurgi. Patienter, der ikke har råd til fysioterapi. Og børn og unge, der har ondt i knæet: Knæsmerter i almen praksis byder på mange udfordringer.
Knæsmerter er en hyppig årsag til, at patienter møder op i almen prakis. Også hos Anders Beich, der ud over at have praksis på Borups Allé i København, er formand for Dansk Selskab for Almen Medicin.
Mange af henvendelserne vidner imidlertid om, at befolkningen har opskruede forventninger til, hvad der kan og skal behandles i sundhedsvæsenet, mener Anders Beich.
»I de ti år jeg har haft egen praksis, er der sket en betydelig stigning i antallet af yngre voksne, der cykler mountainbike, går til crossfit og løber en halv- og helmaraton. De pådrager sig skader – f.eks. overbelastede sener og ledbånd – der kan forklares med, at de har brugt knæet for meget. Småskavanker, som i langt de fleste tilfælde går over af sig selv.
Men mange af dem skal være klar til næste løb, og der består ofte en stor pædagogisk opgave i at få dem til at indvilge i at aflaste og se tiden an. Ja, en fysioterapeut kan være en god idé, vel at mærke når knæet er blevet aflastet«, siger Anders Beich og tilføjer:
»Jeg plejer at sige, at det største potentiale for bedring bor i dem selv: Deres egne muskler skal røres, uden at det skadede område belastes. Det overstiger hele lægemiddelkatalogets potentiale«.
I forhold til meniskskader er der sket »et lille løft«, når det kommer til diagnosticeringen i almen praksis, mener Anders Beich. Årsagen tilskriver han især den kliniske retningslinje for meniskskader, der kom sidste år. Formålet med retningslinjen er at sikre, at valget mellem at lade patienten operere eller ej bliver truffet på samme grundlag i hele landet.
»Med den nye kliniske retningslinje for meniskskader har vi i almen praksis fået nogle gode redskaber, bl.a. nogle nyere, simple kliniske tests. Vi kan godt nogle gange sukke, når en ny retningslinje bliver offentliggjort, hvis den stiller nye store forventninger til almen praksis, men denne har stillet os bedre end tidligere«, siger Anders Beich.
Men en klinisk retninglinje er ét. Nogen andet er patienternes forventninger. Og her skiller navnlig en bestemt patientgruppe sig ud.
»Det kan være svært at forklare dem, der har en sundhedsforsikring, at deres knæ ikke skal skannes, og at deres menisk ikke viser tegn på at skulle efterses eller opereres.
De har ofte nogle skæve forventninger til, hvad der skal ske. Fordi de enten selv eller deres arbejdsgiver har indbetalt en præmie, synes nogle, at det er deres ret at blive henvist til en skanning.
Jo, de kan i virkeligheden godt forstå mine argumenter, men det er som om, de skal have så meget som muligt, når nu der allerede er betalt. Sundhedsforsikringer er en reel trussel mod et solidarisk sundhedsvæsen og lægeløftet, og de øger risikoen for overdiagnostik og overbehandling betragteligt.
Men det er stadig mig, der er visitator, fordi patienten både er offentlig patient og forsikringskunde på en og samme tid, hvilket er både godt og skidt«, siger Anders Beich og fortsætter.
»I en travl hverdag er det fristende at bruge to minutter på at skrive en henvisning til en anden speciallæge, privathospital eller til fysioterapi, frem for at bruge et kvarter på at forklare hvorfor det ikke er en god idé, og at der er alternativer. Det er i hvert fald hændt for mig, og det er jeg ikke spor stolt af, for patienten er i risiko for at komme til skade i sundhedsvæsenet ved overdiagnostik«.
Når det kommer til patienter med slidgigt i knæet, findes der ikke nogen klar opskrift, mener Anders Beich.
»Det, der er bedst i gennemsnit, kan være skidt for den enkelte. Det kommer meget an på patienten. Vi kender vores patienter og ved, hvem der vil være i stand til at træne både før og efter eventuel operation, og hvem der ikke vil kunne. Og samtidig skal patientens ønsker jo tages med i betragtning«.
I Aalborg Øst forsøger Martin Bach Jensen at takle de smertefulde knæ, han ser som praktiserende læge i Sundheds- og Kvartershuset, der ligger i en bydel, hvor middellevetiden er 13 år lavere, end den er i den modsatte ende af byen.
Slidgigtpatienter fylder godt op i Martin Bach Jensens praksis. Mange af patienterne henvises til et forløb, hvor de lærer om træning og håndtering af deres artrose, f.eks. GLA:D (Godt Liv med Artrose i Danmark), hvor patienterne uddannes til at træne deres knæ.
Ved meniskskader er det ofte kun, hvis der er en mekanisk blokering, eller hvis patienten er plaget af voldsomme smerter, at man vil ty til operation uden først at have forsøgt anden behandling, forklarer Martin Bach Jensen
»Faktisk oplever jeg en stor forståelse blandt patienterne i forhold til, at operation ikke altid er den bedste løsning. De, der insisterer på operation, er ofte dem, der er overvægtige og inaktive, og som ikke magter at træne.
Vi forsøger at komme så langt, vi kan ved at opfordre patienten til at træne. Lykkes det ikke, kan vi henvise til fysioterapi, men vi er klar over, at ikke alle patienter i et økonomisk mindrebemidlet område som vores har råd til fysioterapi. Derfor er det i de tilfælde en mulighed at henvise til en ortopædkirurg, som vurderer, om der kan gøres noget. Og er patienterne først inde i sygehussystemet, kan de blive henvist til kommunal genoptræning.
Nogle kommuner tilbyder også træning, selv om patienten ikke har været behandlet på sygehus. Man det er forskelligt fra kommune til kommune«.
Martin Bach Jensen hilser det velkomment, at der efterhånden er skabt fælles fodslag i forhold til, hvordan knæ skal behandles i almen praksis.
»Tilgangen passer godt til den måde, vi ellers tilgår livsstilssygdomme på: at operation er sidste mulighed. At det aldrig er et quick fix. Og vi ved, at 20 pct. af dem, der bliver opereret, ikke får indfriet deres forventninger.
Selv om der stadig er store huller i vores viden, ved vi langt mere, end vi gjorde for bare ti år siden«.
Men nok så megen konsensus og kliniske retningslinjer til trods er der fortsat udfordringer.
Således har Forskningsenheden for Almen Praksis i Nordjylland, som Martin Bach Jensen er leder af, igennem de seneste seks år kastet lys over knæsmerter blandt unge. Et underbelyst emne i litteraturen, hvor 90 pct. handler om behandling, diagnose og prognose blandt voksne.
»Helt ned i tiårsalderen begynder vi at se dem i almen praksis, men vores undersøgelse viser, at lidt under halvdelen af børn og unge med knæsmerter ikke opsøger læge. De får typisk at vide af deres forældre, at det er vokseværk. Hvordan hjælper vi dem bedst? Her er der fortsat store videnshuller«, siger Martin Bach Jensen.
I 2014 kunne Michael Skovdal Rathleff, der nu er seniorforsker ved forskningsenheden, således offentliggøre, at hver tredje af ca. 3.000 skole- og gymnasieelever i alderen 12-19 år angav at have smerter i knæet. Den hyppigste form var smerter fortil i knæet, som især manifesterede sig under fysisk aktivitet.
Efter to år havde 65 pct. fortsat smerter. Og nok så vigtigt: Mere end 70 pct. enten skar ned på eller ligefrem stoppede deres sportslige aktiviteter.
Forskergruppen er nu klar med resultaterne af femårsopfølgningen. Og til deres store overraskelse viser det sig, at næsten halvdelen fortsat har knæsmerter og i mange tilfælde også har pådraget sig smerter andre steder i kroppen.
»Det har overrasket os og været en øjenåbner, at smerter, der har manifesteret sig i ungdomsårene, har spredt sig og haft så store konsekvenser for de pågældende, hvoraf ca. en tredjedel tager smertestillende medicin.
Det fortæller os, at nogle af frøene til kroniske smerter allerede sås i ungdomsårene«, siger Michael Skovdal Rathleff, og fortsætter:
»Mange af dem har helt tabt modet og tror ikke selv på, at smerterne nogensinde forsvinder.
Faktisk har det været meget rørende at opleve flere af de unge i de kvalitative interview fortælle, at de ikke kan forfølge deres ønske om at dyrke sport. Én kan ikke tage den tømreruddannelse, han gerne vi. En anden fortæller, at han har en ’bankbog’, hvorfra han ’hæver’ styrke til en gang imellem at kunne gå ud spille fodbold«.
Michael Skovdal Rathleff har også været med til at undersøge 151 folkeskoleelever i aldersgruppen 10-14 år med knæsmerter. I foråret kunne han offentliggøre, at ca. 90 pct. af børnene blev smerterne kvit ved hjælp af en ny behandlingsstrategi, der sigter mod at øge både de unge og deres forældres evne til at tage vare på knæsmerterne.
»Vi opfordrer dem til at træne derhjemme og forsøger også at inddrage forældrene. Lige nu får de udleveret en pjece med informationsmateriale samt øvelser, de kan lave derhjemme, men vi er også ved at udvikle en app.
Som ved andre livsstilssygdomme er grundvilkåret for en god behandling at være aktiv og tage ejerskab til sin sygdom.
Og det har nogen sværere ved end andre«, siger Martin Bach Jensen.
