Besværlige placebo?

Placeboeffekten er en størrelse, der er vanskelig at indkredse. I daglig tale refererer den til den uspecifikke effekt af at være taget i behandling, i modsætning til den påtænkte specifikke effekt af behandlingen. Går mødet mellem læge og patient skævt, så patienten bliver ængstelig, og en forværring i tilstanden bliver følgen, kan man tale om noceboeffekt. Placebokontrollerede undersøgelser indeholder som regel ikke ubehandlede kontrolpersoner. Kontrollen er netop placebobehandlingen. Nu sker forandringerne i placebogruppen hovedsagelig af tre grunde. For det første gennem det beroligende og opmuntrende ved at være i behandling. For det andet gennem sygdommens naturlige forløb. For det tredje gennem regression mod middeltallet: Patienter søger generelt behandling, når de har det værst. Næste gang man ser efter, vil de derfor statistisk set have det bedre. Det er for at skelne førstnævnte, den egentlige placeboeffekt, fra de to sidstnævnte, at Hrobjartsson & Gøtzsche i deres prægtige artikel (1) i dette nummer af Ugeskriftet har foretaget en metaanalyse af undersøgelser, hvor patienter både kunne randomiseres til placebokontrolgruppe og til ubehandlet kontrolgruppe.

Det er ofte svært for læger at forklare patienter og politikere, hvorfor det er så svært at afgøre, om en given behandling virker eller ej. Der er indbyrdes modstridende undersøgelser, og de enkelte undersøgelser er tvetydige. For at få overblik over mange forskellige studier bruger man så metaanalysen. Det er imidlertid med metaanalysen som ved anden avanceret databehandling at resultatet - foruden metodens egne iboende svagheder - repræsenterer summen af svaghederne i det oprindelige talmateriale (»garbage in - garbage out«). Metoden er brugbar, når der er tale om homogene patientpopulationer og veldefinerede behandlinger. Hvis de indgående undersøgelser er heterogene med hensyn til for eksempel sygdom, sygdomsgrad, patientselektion, behandling, vurderingsmåde eller vurderingstidspunkt er fortolkningen sværere (2) (»garbage in - gospel out«).

Hrobjartsson & Gøtzsche finder ikke signifikant effekt af placebo generelt i undersøgelser med binært udkomme - heller ikke i depressionsbehandling (tre indgående undersøgelser). I undersøgelser med kontinuerligt udkomme og i undersøgelser med subjektivt udkomme findes signifikant effekt generelt, men dette er ikke tilfældet i undersøgelser med objektivt udkomme. Specielt findes effekt af placebo ved smertebehandling. Det hele er dog præget af stor heterogenitet og variation med deraf følgende lav styrke, hvorfor manglende positivt fund kan dække over betydelig klinisk effekt. Formentlig på grund af for få indgående relevante undersøgelser findes heller ikke effekt af, om observatør eller behandler kender til hvilken behandling, patienterne har fået tildelt, om placebobehandlingen blev givet oven i en standardbehandling, eller om randomiseringen er ordentligt blindet. I fire undersøgelser med laboratoriedata fandtes negativ placeboeffekt. Særlig overraskende er den manglende effekt af placebobehandling ved depression, som ellers anses for en meget placebofølsom sygdom (3). De indgående undersøgelser er dog atypiske og omfatter kroniske patienter. Resultatet bør dog minde om, at en del af det, vi sædvanligvis tilskriver placeboeffekten, er naturlige og statistiske variationer som anført ovenfor.

Med spørgsmålet »is the placebo powerless« tager Hrobjartsson & Gøtzsches oprindelige artikel i New England Journal of Medicine udgangspunkt i Beechers (4) klassiske artikel med overskriften »The powerful placebo«. Disse dramatiske udsagn er tænkt generelt og naturligvis som sådan meningsløse. Placeboeffektens styrke er det dybest set kun meningsfuldt at tale om i en given sammenhæng. I en ordentlig undersøgelse er placebobehandlingen udfærdiget, så den til forveksling ligner den behandling, man vil undersøge effekten af - men uden de dele, man antager, er de aktive. Placebobehandling varierer altså med sygdom og undersøgt behandlingsform.

Forfatterne til artiklen konkluderer, at der ikke er grundlag for rutinemæssig brug af placebo uden for kontrollerede undersøgelser. Et rimeligt udsagn for så vidt som der med placebo menes at give snydepiller eller anden tilsigtet bedragerisk behandling i det daglige kliniske arbejde. Modsat har forfatterne bestemt ikke med deres undersøgelser sandsynliggjort, at det er ligegyldigt, hvordan behandlingen eller manglen på samme doseres, hvordan mødet mellem lægen eller patienten forløber. Snarere bør udsagnet, om at placebo er virksomt (powerful) , tages som udtryk for, at selve mødet med patienten er væsentligt for udkommet. Som i andre handelsrelationer er det ikke ligegyldigt med produktets placering, finish, fremtoning og indpakning. De dele er ofte dyrere end råproduktet.

Ligeledes er det fortsat væsentligt at have placebokontrolgrupper i kontrollerede, kliniske undersøgelser, specielt i undersøgelser af sygdomme hvor der ikke er en etableret behandling, eller hvor denne behandling regelmæssigt ikke vil være bedre end god placebobehandling i alle undersøgelser. Placeboeffekten gør det fortsat taknemmeligt at være læge, men utaknemmeligt at lave kontrollerede undersøgelser.

Antaget den 30. juli 2001.

H:S Sct. Hans Hospital, Roskilde, afdeling P.

Litteratur