Betændt forhold imellem læger og Styrelsen for Patientsikkerhed kalder på en grundig evaluering

Siden Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS) blev oprettet den 8. oktober 2015, er forholdet til lægerne blevet gradvist forringet. Det kulminerede med Svendborgsagen og #DetKuHaVæretMig i 2017, hvor styrelsen blev kritiseret for at have en aggressiv adfærd. 13.000 læger skrev under på et mistillidsvotum til STPS, og i marts 2018 blev lægen fra Svendborg endeligt frikendt.

Siden forsøgte daværende sundhedsminister Ellen Trane Nørby (V) sig med en tillidspakke med otte punkter, der skulle genetablere tilliden imellem styrelse og lægestand, men skaden var sket.

Mistilliden er så dyb, at den fortsat kommer til udtryk – f.eks. så sent som ved Folkemødet i år, hvor formand for Lægeforeningen, Andreas Rudkjøbing, slog fast ved et noget ophedet debatarrangement, at det ikke gav mening at diskutere tillid med blandt andre direktør i STPS Anne-Marie Vangsted, når læger fortsat bliver politianmeldt.

»Den umiddelbare nutid er, at der er fire nye læger, der er blevet politianmeldt i forbindelse med Ringstedsagen. Det er rigtig svært at tale om tillid og dialog på det bagtæppe. Det skal man have i baghovedet. Det er en voldsom og symbolsk handling, når politiet bliver involveret i spørgsmål, der har med faglige beslutninger at gøre«, sagde lægeformanden.

Og kløften imellem læger og styrelse er fortsat dyb og bred. STPS formår ikke at forsone, skabe tillid og skabe det lærende sundhedsvæsen, som alle higer efter, mener Henrik Ullum, formand for Lægevidenskabelige Selskaber.

»Vi skal ikke have en politiagtig institution. Det er sådan, det bliver opfattet. Der er et udtryk for både styrelsens reelle indhold og det image, den har udadtil«, siger Henrik Ullum.

Han ser frem til, at strammerpakken og det risikobaserede tilsyn hos STPS skal evalueres i løbet af efteråret. Henrik Ullum håber, at sundhedsminister Magnus Heunicke (S) laver en grundig evaluering, som vender alle sten, ser på andre modeller og undersøger, om alt bliver gjort rigtigt.

Strammerpakken har siden sommeren 2016 givet STPS udvidede beføjelser til at skride ind over for læger og andre sundhedspersoner. Det risikobaserede tilsyn blev aftalt i februar 2016 og var en omlægning af STPS's tilsyn med behandlingssteder til et risikobaseret tilsyn.

Begge dele skal evalueres efter tre år ifølge den politiske aftale, som blev indgået af Venstre-regeringen med Socialdemokraterne, Dansk Folkeparti, Enhedslisten, Liberal Alliance, Alternativet, Socialistisk Folkeparti og Det Konservative Folkeparti den 11. februar 2016.

Laver ministeren blot en overordnet evaluering, ville resultatet hurtigt blive, at STPS laver de inspektioner, de skal. De løser den opgave, de politisk er bedt om at løse. Men det giver ikke svar på, om det er den rigtige løsning for det danske sundhedsvæsen, mener Henrik Ullum.

»Vores opfordring er, at man tager det dybe spadestik og tager hele processen og strukturen op til overvejelse. Det bygger på en observation af, hvordan systemet fungerer. Sundhedsvæsenet er begunstiget med at være drevet af en række højt professionelle, dedikerede personer, som vil give højre arm for at gøre det bedste for patienterne. At regulere sådan et system bør være simpelt. For de fleste handler det om at tilbyde omstændigheder, der ikke indbyder til fejl, f.eks. ved at levere sikre it-systemer, mindre tidspres og muligheder for læring af fejl«.

En evaluering er tiltrængt, fordi forholdet til lægerne stadig er betændt, siger Ullum.

»Jeg opfatter det sådan, at lægerne mener, at Styrelsen for Patientsikkerhed er en organisation, der ikke har indblik i det reelle liv i sundhedsvæsenet. De forstår ikke konsekvenserne af tidspres og andre faktorer som svære it-systemer. De har et idealiseret forhold til, hvad der kan lade sig gøre, og når tingene ikke lader sig gøre, bliver lægerne dømt hårdt«, siger Henrik Ullum.

Han peger på, at konsekvenserne er defensiv medicin og udbrændthed.

»Hele den måde, vi fik etableret STPS og også den måde, den har fungeret på, har i høj grad været præget af kontrol og konsekvens i negativ forstand. Det rækker fra påtaler til kritik og politianmeldelser. Det er også kun rimeligt, at fejl har negative konsekvenser. Det kan man fra et snævert synspunkt være enig i. På mange andre arbejdspladser har fejl også konsekvenser. Men hvis konsekvenserne er for hårde, er der to bagsider. Folk kommer til at lave defensiv medicin, hvor de ikke gør det rationelle, men snarere tænker over, hvordan de sikrer deres egen ryg. Den anden bagside er, at læger bliver udbrændte«, siger Henrik Ullum.

»Et øget fokus på straf og negative konsekvenser kan være en medvirkende faktor til udbrændthed«.

Væk med straf

Han fortæller, at han tidligere i sin karriere grinede højlydt med kolleger, når de talte om amerikanske tilstande, hvor defensiv medicin var standard, og hvor læger dækkede sig ind af frygt for retssager mod forsikringsselskaberne.

»Det er tragisk, at vi nu også er kommet derhen i Danmark. Det er ikke hensigtsmæssigt for hverken patienterne eller vores knappe ressourcer i sundhedsvæsenet«.

De to bagsider er grunden til, at Lægevidenskabelige Selskabers bestyrelse mener, at selve strukturen i STPS skal redefineres, så man flytter fokus fra rutinemæssig kontrol og straf over på læring.

»Vi skal lære at bruge vores fejl til at lære mest muligt hver eneste gang. Det gør vi ikke, hvis vi har en straffende kultur«.

Er det overhovedet muligt, at STPS kan genetablere tilliden og komme til at sikre et lærende sundhedsvæsen?

»Det skal ikke være nogen hemmelighed, at der blandt læger er en dyb mistillid til styrelsen. Svendborgsagen satte en afgørende kulturel proces i gang. Lægerne var vrede. Det bliver svært at rette det op. Det er nødvendigt, at det også har en ny sundhedsministers bevågenhed. Det sker ikke automatisk«.

Hvordan kan styrelsen sikre mere læring?

»Man sætter ressourcer ind. Om det er regioner eller STPS, der skal gøre det, ved jeg ikke, og i Lægevidenskabelige Selskaber har vi ikke nogen facitliste. Men systemet skal sætte ressourcer af til at undersøge f.eks. utilsigtede hændelser og se på, hvad man kan lære af dem. Der er ved tilsynsbesøgene og ved inspektionerne stort fokus på, om man gør ting forkert, men ikke om kulturen kan håndtere fejl og har systemer til læring af dem«.

Skal STPS lukkes?

»Man kan ikke lukke den. Nogle fejl er så grelle, at der skal konsekvenser til, og patienterne skal have et sted, de kan sende klager til. Det er mere et spørgsmål om, hvor mange muskler man sætter ind på et straffende system. Styrelsen bør være langt mere dialogsøgende«.

Er det ikke en utopi, at en myndighed både skal være dialogsøgende og sanktionerende?

»Det mener jeg ikke. Det øjeblik, du siger 'politianmeldelse', vil svaret fra modparten være 'advokat'. Man bør starte et helt andet sted, hvis man vil sikre læring, som reelt kan redde liv og give bedre udnyttelse af ressourcerne. Når der er blevet talt så meget om politianmeldelser, er det også mange lægers frygt og forventning til styrelsen. Hvis vi har forventning om, at en kontrollerende myndighed har konsekvensarmen fremme hele tiden, får vi ikke medarbejdere, der er motiverede for at opsøge og inddrage systemet i de fejl, der er sket«.

STPS: Vi er kede af lægernes bekymring

Ugeskrift for Læger har forelagt Styrelsen for Patientsikkerhed kritikken og har modtaget skriftlige svar fra direktør Anne-Marie Vangsted på en række spørgsmål:

Hvad mener du om kritikken om, at STPS er ude af trit med virkeligheden i sundhedsvæsenet?

»I STPS har vi en lang række af højt kvalificerede sundhedspersoner ansat – ud af cirka 320 medarbejdere er eksempelvis mere end 36 sygeplejersker og mere end 60 læger, hvoraf en stor del har en varieret speciallægebaggrund. Alle vores læger har erfaring med den kliniske hverdag og kender den derfor. Ligesom vi benytter os af sagkyndig bistand fra klinikere. Samtidig bestræber vi os hele tiden på at være i tæt dialog med alle aktører inden for sundhedsvæsenet og samarbejder bl.a. derfor med alt fra faglige organisationer og faglige selskaber til ledelsespersoner og driftsherrer fra både det offentlige og det private, når vi eksempelvis udarbejder nye faglige vejledninger til sundhedspersoner«.

Hvordan sikrer I tillid og læring i sundhedsvæsenet, når I samtidig er en sanktionerende myndighed?

»Vi mener ikke, at det ene udelukker det andet. I vores organisatoriske tilsyn har vi stort fokus på læring og dialog. Det kommer også til udtryk i evalueringerne af de organisatoriske tilsyn med landets behandlingssteder, hvor 87 procent svarer, at de i høj eller meget høj grad var tilfredse med tilsynsbesøgene«.

»Vi er selvfølgelig kede af, at der blandt læger og andre sundhedspersoner er bekymring for tilsynet. Vi har en meget stor respekt for de danske sundhedspersoner, ikke mindst lægerne, der både har en høj faglighed, bærer et stort ansvar og ofte står i situationer, hvor de på kort tid skal træffe afgørende og livsvigtige beslutninger. Derfor er det også vigtigt at pointere, at det er en meget lille del (212) af de knap 300.000 autoriserede sundhedspersoner i Danmark, der i 2018 fik en sanktion af tilsynet. Der er her tale om en meget lille gruppe, som vi af hensyn til patientsikkerheden er nødt til at gribe ind overfor. Samtidig foregår der et stort og vigtigt arbejde i sundhedsvæsenet med læring. Der rapporteres årligt cirka 200.000 utilsigtede hændelser, som udelukkende bruges til læring. I STPS arbejder vi målrettet på at facilitere en lang række læringstiltag, der mindsker risikoen for, at de fejl, der sker, kommer til at ske for andre patienter«, siger Anne-Marie Vangsted.

Hvad mener I om kritikken af, at strukturen i STPS fører til defensiv medicin og udbrændthed? Hvordan vil I forhindre, at det sker?

»I STPS anerkender vi, at en frygt for tilsyn eller en sanktion kan være en af de faktorer, der kan medvirke til, at læger og andre sundhedspersoner oplever at blive stressede eller udbrændte. Det er vi selvfølgelig kede af. Men vi mener også, at det i disse tilfælde er nødvendigt at se på eksempelvis arbejdsmiljøet og ledelsen. Hvis man som læge eller anden sundhedsperson oplever, at man har f.eks. et arbejdsmiljø, hvor der ikke er de rigtige vilkår i forhold til patientsikkerheden, vil vi meget gerne hjælpe og rådgive om, hvordan man sikrer patienterne i den kliniske hverdag«.

Handler jeres tilsynsbesøg primært om, hvad man gør forkert?

»Nej. Vores tilsynsbesøg handler lige så meget om at skabe læring og sikre, at patientsikkerheden er i orden. Vi går rigtig mange organisatoriske tilsynsbesøg på mange forskellige typer behandlingssteder i sundhedsvæsenet og oplever her, at vi har en god og konstruktiv dialog med både sundhedspersoner og ledelse. Det viser vores evalueringer af tilsynsbesøgene også. Her svarede 80 procent, at der var en god dialog, og 53 procent oplevede i høj eller meget høj grad, at tilsynet bidrog med input til at forbedre patientsikkerheden. Vi vil meget gerne væk fra en opfattelse af, at vores tilsynsbesøg udelukkende handler om kontrol, og det håber vi, at en fortsat dialog og åbenhed om både det organisatoriske tilsyn og individtilsynet kan bidrage til. Sundhedspersoner skal ikke frygte organisatoriske tilsynsbesøg eller individuelle tilsynssager – i langt, langt de fleste tilfælde er der tale om god og konstruktiv dialog, og det er et fåtal, der ender i en form for sanktion«.

Hvad håber I selv på, at der kommer ud af evalueringen?

»Evalueringen af strammerpakken og det risikobaserede tilsyn vil give os et fælles datagrundlag. Vi håber, at vi i forbindelse med evalueringen får en god drøftelse af, om vi har den rette balance mellem tilsyn og læring. Eksempelvis om vi i fremtiden også skal have mere fokus på behandlingsstedernes arbejde med at lære af fejl. Forhåbentlig kan evalueringen også bidrage til, at flere sundhedspersoner bliver mere trygge og får større tillid til STPS. «