Jordskælv, kulturelle forskelle mellem befolkningsgrupper, økonomisk ulighed og infrastrukturelle problemer. Alt sammen faktorer, som ikke ligger specielt tæt ved kernen i kardiologien. Men alligevel noget, som har helt afgørende betydning for hverdagen blandt hjertelæger i New Zealand.
Man kan sagtens argumentere for, at vi er ret isolerede i forhold til resten af verden, men sådan ser vi det bare ikke rigtig selvRichard Throughton, kardiolog, professor
Der er en verden før og efter klokken 12.51 den 22. februar 2011 i Christchurch, New Zealand. For nøjagtig på dette tidspunkt blev byen ramt af et voldsomt jordskælv, som målte 6,3 på Richterskalaen. Teknisk set var det blot et kraftigt efterskælv til det endnu større jordskælv året før, men eftersom det havde sit epicenter tæt på jordens overflade og få kilometer fra byens centrum, var skaderne langt mere omfattende: 185 mennesker mistede livet, de materielle skader var enorme – og New Zealands næststørste by blev reelt delt i to: Centrum og de østlige forstæder blev voldsomt skadet, mens den vestlige del af byen næsten gik fri. Samtidig markerer tidspunktet også starten på et helt nyt sygdomsbillede på Kardiologisk Afdeling på byens hospital:
»Umiddelbart efter jordskælvet så vi et meget interessant fænomen: det såkaldte broken heart syndrome«, forklarer kardiolog og professor Richard Troughton og fortsætter: »Vi fik et meget stort antal patienter ind på afdelingen med symptomer på hjerteanfald og blodprop i hjertet. Efterfølgende viste ekokardiogrammet imidlertid et helt specifikt mønster, som afslørede, at hjertet faktisk ikke fejlede noget: Sorg og chok og stress havde så at sige knust deres hjerte og fik dem til at føle sig akut syge. Samtidig så vi også en stor stigning i egentlige blodpropper i hjertet og faktiske hjerteanfald i dagene og ugerne efter skælvet, så det var en travl og udfordrende tid«.
Jordskælvet betød også, at byen og områdets demografi ændrede sig. Christchurch gik fra at være den næststørste by i landet til at være tredjestørst. Rigtigt mange valgte at flytte helt væk fra området, men samtidig kom der også nye tilflyttere
»Mange af tilflytterne arbejder med genopbygningen af byen, som stadig foregår. Det er overvejende unge mennesker, og mange af dem har ikke deres egen praktiserende læge. Og derfor fik vi meget pludseligt en stor, ung befolkningsgruppe, der brugte skadestuen som praktiserende læge. Og så var der selvfølgelig alle efterskælvene i dagene, ugerne og månederne efter. Det skabte nogle meget vanskelige arbejdsvilkår og stor uro i de efterfølgende 2-3 år«, siger Richard Troughton.
Selv om faget naturligvis er det samme, er livet som kardiolog i New Zealand på mange måder helt anderledes end på vores breddegradder. Geologien er et indimellem et ganske voldsomt benspænd, men også geografi og demografi spiller ind: New Zealand har færre indbyggere end Danmark, men samtidig er det et forholdsvis vidtstrakt land, som ligger uforholdsmæssigt langt fra alle andre.
»Man kan sagtens argumentere for, at vi er ret isolerede i forhold til resten af verden, men sådan ser vi det bare ikke rigtig selv: Vi forventer bare at skulle rejse med vores fag, og fagligt – og ikke mindst forskningsmæssigt – mener jeg faktisk, at det kan være en fordel«, siger Richard Troughton.
»Vi har opbygget en tradition for, at yngre læger tager en del af deres specialistuddannelse i udlandet, oftest Europa eller Nordamerika. For rigtig mange bliver det grundstenen til et stærkt internationalt netværk. I New Zealand har vi tradition for at forske meget, og vi har selv en opfattelse af, at vi bidrager stærkt til den internationale medicinske forskning. Endelig har de fleste specialer, og det gælder også kardiologien, et formaliseret samarbejde med vores nabo, Australien, og det medvirker også til, at vi ikke føler os isolerede i forhold til resten af verden«.
Til gengæld kan man paradoksalt nok indimellem være ganske isoleret internt i landet: Den specialiserede behandling af hjertesygdomme er, som vi kender det fra Danmark, samlet på få, store centre. Og afstandene kan være en afgørende faktor, når det gælder akutte procedurer som ballonudvidelser og stentoperationer. I nyere tid har der også været et enkelt eksempel på, at man måtte opgive en hjertetransplantation, hvor man ellers havde både en donor og en patient. Men på grund af en askesky fra vulkanen Ruapehu kunne man ikke flyve organet til Auckland – og transporttiden på landevejen var for lang.
En anden væsentlig forskel på det newzealandske samfund og det danske er, at der er langt større social ulighed i New Zealand. Det er en lille befolkning med en forholdsvis stor indvandring fra primært Stillehavsøerne, Europa og Asien. Og samtidig er der også store kulturelle forskelle i måden, de oprindelige indbyggere, maorierne, og de etnisk europæiske newzealændere tilgår sundhedsvæsenet på.
»Det er en stor udfordring i vores samfund, fordi vi har designet vores sundhedsvæsen, så det passer til den vestlige del af befolkningen. Men maorierne har en anden opfattelse af sundhed, og de tackler helbredsmæssige problemer på en helt anden måde. Hospitalet som format passer ikke til deres kultur. Derfor arbejder man overalt i det newzealandske sundhedsvæsen på at udvikle tilbud, som er relevante for de oprindelige indbyggere i vores land. Vi forsøger at udvikle et system, der matcher deres behov – og ikke omvendt«, forklarer Richard Troughton.
Maorierne udgør omkring 15 procent af befolkningen, men er overrepræsenteret i mange sygdomsgrupper. Eksempelvis udgjorde befolkningsgruppen 25 procent af alle hjertetransplanterede i 2017 – på trods af, at man kæmper med overhovedet at inkludere dem i det traditionelle sundhedsvæsen.
New Zealand kæmper med samme udfordringer som store dele af den vestlige verden: Hjerterelaterede sygdomme er den største dræber, og helt op til 40 procent af newzealænderne dør af kardiovaskulære sygdomme.
»Vores største bekymring er uligheden i tilgang til sundhed. Det gælder både geografisk og etnisk. En del af uligheden kan forklares med socioøkonomiske forskelle på forskellige befolkningsgrupper, men en stor del handler, som jeg forklarede før, om, at vores sundhedstilbud ikke er passer til alle befolkningsgrupper«, siger Richard Troughton og uddyber:
»Vi har meget fokus på risikovurdering og har udviklet vores egne nationale datasæt, som vi bruger til screening af befolkningen for hjertesygdomme ud fra specifikke newzealandske forhold. Maorierne har en arvelig risiko for at udvikle hjertesygdom meget tidligt, og vi starter derfor screeningen af maorimænd allerede i 30-årsalderen. Screeningen foregår hos egen læge, men der er en indbygget udfordring i den kendsgerning, at store dele af maoribefolkningen slet ikke går til egen læge«.
Han fortæller videre, at man derfor mange steder i landet arbejder med modeller, hvor sundhedsvæsenet opsøger borgeren – frem for omvendt. Det er en vanskelig balancegang, fordi det er et følsomt kulturelt spændingsfelt, hvor den oprindelige befolkning insisterer på at holde fast i deres egen kultur.
»Traditionelt har maorierne en meget stærk tilknytning til deres udvidede familie, deres whanau. Og derfor arbejder man i nogle regioner med såkaldte indeksbegivenheder: Hvis et medlem af den udvidede familie bliver diagnosticeret med en hjertesygdom, forsøger man at udnytte den kontakt, man derigennem kan få opbygget med whanauen til at screene alle familiemedlemmer. Men vi har stadig ingen systematik på området, og det er i meget høj grad et fokuspunkt i forebyggelsen«, understreger Richard Troughton.
For kort tid siden publicerede en forskningsgruppe ved University of Auckland et stort studie i The Lancet kaldet PREDICT. Det er et risikovurderingsværktøj til brug i primærsektoren og giver bl.a. lægen en femårig risikoanalyse af (nye) hjertesygdomme og anbefaler konkrete tiltag rettet mod den enkelte patient. Professor Rob Doughty fra Auckland University forklarer:
»Den store udfordring er helt klart overgangen fra risikovurdering til risikohåndtering. Hele dette arbejde ligger i primærsektoren, og vi har et rigtigt godt samarbejde med vores kolleger i almen praksis. Jeg anser det som en klar fordel for samarbejdet, at de fleste lægepraksisser i New Zealand er organiseret i eller ejet af forholdsvis få primary health organisations. Det giver en lettere strukturel adgang til primærsektoren, det forenkler kommunikationen og giver en bedre sammenhæng i sundhedsvæsenet«.
Han fortæller videre, at der lige nu også er en vis politisk grøde i forebyggelsesarbejdet, særligt efter et nyligt regeringsskifte i landet.
»Der er meget fokus på sukkerholdige drikke og den indflydelse, de har på befolkningens sundhed lige nu. Forskellige modeller er til debat: Skal vi indføre en særlig skat på sukkerdrikke? Det er en politisk vanskelig beslutning, og personligt tror jeg mere på, at vi forholdsvis snart kommer til at se advarsler på flaskerne – som man kender det fra cigaretpakker. Der er i de her år afgjort en tendens til at gå mere direkte og aggressivt til værks i forebyggelsen her i landet«, slutter han. À
