Bleer er ikke behandling mod urininkontinens

Op mod 500.000 danskere lider af urininkontinens. For kvinder over 75 år bliver det decideret svært at undgå. Hver anden er utæt. På plejehjem bliver det endnu sværere. Her er op mod 80% inkontinente, har undersøgelser vist.

Det er derfor heller ikke en billig tilstand. Ifølge sundhed.dk går 2% af sundhedsudgifterne i sundhedsvæsenet til urininkontinens. Andre tal, der har flere år på bagen, siger noget om, hvad pengene går til: Inkontinenspleje er den helt store post. Indkøb af bleer er den anden.

Meget godt er dog sket på kontinensområdet. Kontinensklinikker bliver stadig mere udbredt i kommunerne. For bare ti år siden fandtes de stort set ikke. Og mange af dem kan i dag dokumentere succes med holde de ældre tætte.

»Der er del nye tiltag rundt omkring, som ser fine og lovende ud. For mig at se er det de rigtige tiltag«, lyder det fra postdoc Sif Arnold, der er forsker i urinvejsinfektioner på plejehjem ved Forskningsenheden for Almen Praksis.

Men trods gode takter peges der også på forbedringspotentialer. For inkontinens er tabuiseret, underdiagnosticeret, underbehandlet og overset. Stadigvæk.

Kontinenssygeplejerske Kirsten Kaysen fra Kvindesygdomme Ambulatorium på Sygehus Lillebælt, Kolding Sygehus, understreger det fine samarbejde med både hospitalsafdelinger og almen praksis i hendes område. Men:

»Når der ikke altid foreligger et brugbart væske-vandladnings-skema fra den praktiserende læge, er der muligvis ikke taget hånd om blandt andet uhensigtsmæssige drikke- og vandladningsvaner. Dermed mangler en vigtig del i minimal care-princippet, før den enkelte borger kommer ind til os«, peger hun på.

Praktiserende læge, plejehjemslæge og praksiskonsulent i Københavns Kommune Esben Krogh Hall-Andersen kalder inkontinens et tabuområde på linje med rejsningsproblemer og alkoholoverforbrug, som der kan gøres mere ved. Men problemet ligger også nogle gange hos patienterne selv.

»I den optimale verden, hvor alle patienter gjorde, som vi gav dem besked på og altid ville det, vi tilbød dem, gør vi helt sikkert ikke nok. Men det er heller ikke altid, at patienterne gør det, vi beder om eller tilbyder dem«, siger han med henvisning til, at det kan være en stor mundfuld for ældre patienter at passe den træning og egenbehandling, der kan komme på tale.

Almen praksis går i det hele taget igen i buddene på forbedringer på området. At der er mere at hente i almen praksis i forhold til inkontinens, fremgår også af en videnskabelig artikel i dette temanummer. I den hedder det nemlig, at »en stor del af udredning og behandling vedrørende urininkontinens kan foregå i almen praksis«.

Forsker og vordende praktiserende læge Sif Arnold peger på lægernes manglende tid.

»Der er rigtig mange ting, man kan gøre som praktiserende læge. Men når du har et kvarter, hvor patienten er kommet med et helt andet problem, er inkontinens en lidt stor udredning at gå i gang med. Det er også en sårbar patientgruppe, som ikke altid selv kommer med deres symptomer til lægen«, siger Sif Arnold fra Forskningsenheden for Almen Praksis.

Det er nu heller ikke kun hos almen praksis, at der kan gøres mere. Hjemmeplejen og personalet på plejehjem møder ofte patienter med inkontinens, før lægen gør.

»Der er mange ting, der kan gøres, inden borgeren overhovedet kommer til lægen. Derfor skal plejepersonalet klædes på til at spotte og afhjælpe inkontinens allerede i hjemmet«, siger kontinenssygeplejerske Inge Lise Rabjerg Jørgensen fra Randers Kommunes kontinensklinik, en af landets ældste.

Svarer til ekg

Det er en kendt sag, at urininkontinens kan have store negative konsekvenser for livskvaliteten. Det fører ofte til, at ældre isolerer sig og undgår social kontakt. Mange inddrager ikke engang deres nærmeste. Ifølge Sundhedsstyrelsen er det kun hver fjerde med urininkontinens, som henvender sig for at få behandling. I gennemsnit går der syv år, før de gør det. Undersøgelser viser, at mange føler skam, ikke ved, at der findes behandling og tror, at det er en naturlig del af det at blive ældre.

Men urininkontinens kan forebygges, ­opspores og begrænses. Også bedre end det nogle steder bliver gjort, selv i dag. Det viser en vidensafdækning fra 2020 lavet for Sundhedsstyrelsen af kommunernes praksis. Her fremgår det, at der er store forskelle i kommunernes indsatser. De fleste kommuner arbejder ifølge vidensafdækningen ikke opsøgende med urininkontinens. Her kommer borgerne først i kontakt med udredning og forebyggelse, når de selv henvender sig.

I andre kommuner gøres der en hel masse mere. Med fald i antallet af ældre, der bruger ble, og økonomiske gevinster til følge.

Randers Kommunes kontinensklinik var pioner, da den åbnede tilbage i 2012. Klinikken tager sig både af at forebygge og afhjælpe urininkontinens. Blandt andet har man fysioterapeuter ansat, som kan hjælpe med vurdering og træning af bækkenbundsmuskler. Kontinenssygeplejerskerne i Randers tager både på hjemmebesøg og er fast bemandet på klinikken, som er udstyret med et flowtoilet og en fast blæreskanner samt en transportabel blæreskanner, som kan bruges til udredning i borgernes hjem eller på plejecenter. Derudover har man uddannet et korps af kontinensvejledere blandt kommunens plejepersonale.

»Vi vil gerne, at der tænkes på forebyggelse og udredning, når man møder borgere med inkontinensproblemer, i stedet for at der med det samme tænkes blebevilling«, fortæller kontinenssygeplejerske Inge Lise Rabjerg Jørgensen fra Randers Kommunes kontinensklinik.

Det skønnes, at syv ud af ti kan hjælpes til, at problemet bliver mindre. Men det kræver fortsatte indsatser. Kontinensklinikken kan stadig opleve, at læger sætter gang i blebevillinger, uden at det undersøgt, hvad ­inkontinensen skyldes. Det bekræftes også af Sundhedsstyrelsens vidensafdækning af kommunernes praksis, hvor det nævnes, at læger ikke altid udfører en fyldestgørende udredning og blot henviser til kommunen om blebevilling.

Kontinenssygeplejerske Inge Lise Rabjerg Jørgensen har for eksempel oplevet, at borgere er blevet »behandlet« med ble eller ­blæredæmpende medicin, selvom det uopdagede problem er en stor mængde resturin.

»Derfor giver vi heller ikke ble til borgeren, fordi lægen siger det. Ikke hvis vi har mulighed for at gøre noget bedre«, fortæller Inge Lise Rabjerg Jørgensen med henvisning til, at det skal vurderes, om §112 i service­loven er opfyldt, før der må laves en ble­bevilling. Der skal være tale om et varigt ­behov, som ikke kan løses på anden vis.

Hun peger også på væske-vandladnings-skema som et centralt første skridt, når en borger er utæt. Med skemaet kan man udelukke eksempelvis uhensigtsmæssige drikkemønstre. Derfor bør læge eller hjemmepleje altid udlevere skemaet til udfyldelse, før andet gøres.

»Skemaet er helt centralt til at finde ud af, hvad årsagen til problemet er. Som urologerne siger: Det er lige så vigtigt som et ekg for hjertelæger«, pointerer hun.

På samme måde kan dét, at borgeren kommer på toilettet oftere og sidder i den rigtige stilling på toilettet afhjælpe inkontinens.

»Derfor er ble ikke er en behandling. Ble er symptombehandling, som gør, at borgere ikke bliver våde, men det løser ikke nødvendigvis deres problem. Vi skal ind og afdække årsagen, så mange kan slippe for ble eller få så lille en ble som muligt«, siger Inge Lise Rabjerg Jørgensen.

Det sidste er også en pointe. Der findes mindst 30 forskellige bleer, og får man valgt den rette og sat den korrekt, forebygger man effektivt både lækager og hudirritation.

Chip i bleen

En beregning foretaget af COWI, før kontinensklinikkerne kom til, viste, at hver lækage tog plejepersonale 4-9 min. at håndtere og kostede 120 kr. pr. ældre om dagen i lønomkostninger. Man regnede også ud, at der kunne spares 10.000 kr. pr. ældre ved at lave en målrettet indsats over for inkontinens.

I vidensafdækningen af kommunernes praksis med forebyggelse af inkontinens ser det ud til, at det stadig er tilfældet. I hvert fald konkluderer Sundhedsstyrelsen, at de kommuner, der har sat ekstra indsatser i værk, oplever at have sparet penge ved at ­reducere udgifter til bleer og bruge mindre personaletid til håndtering af bleskift og ­lækager. Én kommune nævnes konkret i ­vidensafdækningen for at have sparet 30% på udgifter til kontinenshjælpemidler i løbet af en toårig periode.

Lyngby-Taarbæk er en af de kommuner, der har arbejdet målrettet med kontinensområdet. I 2019 lavede kommunen en evaluering af et forsøg med intelligente bleer, som samler data om borgernes tidspunkt for behov for toiletbesøg og bleskift, ligesom chippen i bleen gav en vurdering af, om blestørrelsen var korrekt, og om ble overhovedet var nødvendig. På den måde blev man bedre i stand til at lægge en plan for den enkelte borger. Evalueringen viste 68% færre lækager og 8% reduktion i omkostninger til bleer.

Berit Evald er udviklingssygeplejerske ved Plejecenter Virumgård i Lyngby-Taarbæk Kommune. På Virumgård har man det seneste år også benyttet sig af chip i bleer for netop at finde ud af, om der er behov for ble, i givet fald hvilken ble, og hvornår den skal skiftes. Ud fra det vurderer inkontinenssygeplejersken på Virumgård, om der er behov for en blebevilling.

»Men inden da skal det afdækkes, om borgerens problematik med inkontinens kan afhjælpes med faste toiletbesøg, eller om der foreligger en somatisk problematik, som ­vores huslæger skal udrede for først. Vi har for eksempel i samarbejde med huslægerne iværksat et screeningsredskab, hvor sygeplejerskerne kan verificere en mulig urinvejsinfektion, så en medicinsk behandling hurtigt kan iværksættes. En ble kan dog blive nødvendig, men kun hvis alle andre interventioner er udelukket«, forklarer Berit Evald, der især fremhæver faste toiletbesøg som vejen frem til at få tømt blæren, så borgeren undgår resturin, som så efterfølgende grundet slap blære ender i borgerens bukser – eller ble. Berit Evald fremhæver desuden indførelsen af plejehjemslæger som en kæmpe positiv forskel i forhold til en fælles faglig indsats over for blandt andet netop inkontinens.

Kateter kan være nødvendigt

Plejehjemslægeordningen blev indført i 2016, og siden har 70-75% af de kommunale plejehjem fået en fast tilknyttet praktiserende læge, skønner Danske Regioner.

Esben Krogh Hall-Andersen mener, at det er vigtigt at skelne mellem de inkontinente ældre, der bor hjemme, og dem på plejehjem. Deres tilstand og dermed behov er meget forskellige.

»For dem, der bor hjemme, er det helt lavpraktiske ting, der skal løses, som at kunne komme ud og være social igen og kunne gå i Kvickly igen uden være bange for, om man når det nærmeste toilet«, forklarer han.

»Dem skal vi helst hjælpe med genoptræning af blære og bækkenbund og andre minimal care-indsatser«, forklarer han.

På plejehjemmene er problematikken lidt anderledes. 80% af plejehjemsbeboerne er inkontinente, og dermed fylder problematikken »ganske meget«, som Esben Krogh Hall-Andersen siger. Men det er også en patientgruppe, som typisk er meget kognitivt og fysisk svækkede.

»Hos dem kan vi ikke forvente stor villighed til træning og derfor heller ikke mirakler ved egenbehandling,« siger han.

Heller ikke operation mod inkontinensproblemer er altid den rette vej at gå med de meget gamle eller terminale demenspatienter, siger praktiserende læge og plejehjemslæge i Aarhus Kommune Jacob Laurberg og forklarer, at der derfor er en stor del »realitetstjek« på inkontinensområdet i forhold til, hvad der er praktisk muligt, når der er tale om plejehjem.

Derfor kan ble komme på tale, og nogle gange endda et permanent blærekateter. ­Kateter kan være den bedste løsning af ­hygiejniske, sociale og praktiske grunde. Også på trods af, at urinvejsinfektion er en af de hyppigste sundhedssektorerhvervede infektioner og ofte forekommer i forbindelse med netop urinvejskateter.

Ældre får af og til blærekateter i forbindelse med indlæggelse på hospital, hvor de har været for svækkede til at komme på ­toilettet. Når borgerne udskrives til eget hjem eller plejecenter igen, kan det nogle gange være med kateter. Spørger man kontinens­sygeplejerske Inge Lise Rabjerg Jørgensen fra Randers sker det, at borgere kommer hjem fra hospitalet med et kateter, der ikke er taget stilling til.

»Ja, vi ser desværre, at de kommer hjem, uden at der lagt en plan for kateteret. Derfor er det vigtigt, at egen læge eller plejepersonale, der ser borgeren i eget hjem eller på plejehjem, er opmærksomme på at få fulgt op på, om kateter stadig er nødvendigt«, ­siger hun.

Det er ikke Esben Krogh Hall-Andersens og Jacob Laurbergs oplevelse, at brugen af blærekateter kan sammenlignes med brugen af bleer. Der er ikke tale om symptombehandling. Ingen af dem oplever for eksempel, at ældre får anlagt blærekateter på grund af bekvemmelighed. Men de er enige i, at det er egen læges opgave at vurdere, om der fortsat er behov for kateter. Hvad der som regel ikke er. Med undtagelser, forklarer Jacob Laurberg.

»Hvis patienten er komplet inkontinent og meget svært dement, kan det ud fra en ­samlet betragtning være en ringere og mere uværdig løsning ikke at have kateter. Der kan et topkateter lagt gennem maveskindet være en super løsning«, oplever han.

Klog på en dag

Når der trods mange gode eksempler og indsatser i et voksende antal kommuner stadig er rum for forbedringer på kontinensområdet, kan det blandt andet skyldes, at inkontinens er karakteriseret ved at være en delt opgave. Med delte opgaver kan koordineringen mellem faggrupper være svær, pointerer postdoc Sif Arnold fra Forskningsenheden for Almen Praksis. Hun kender det fra sin egen forskning i urinvejsinfektioner på plejehjem og vurderer, at det samme nok gælder for inkontinens.

»Det handler nok lidt om, at det er en opgave, der nemt falder ned mellem to stole«, siger hun og uddyber, at mange af de sygeplejefaglige ting, man kan gøre i forhold til urinvejsinfektioner – og inkontinens – går læger måske ikke så meget op i. Sådan noget som at man kan tømme blæren ved at rejse og sætte sig, også kaldet triple-voiding.

»Det er nok ikke så hyppigt, at vi læger ­instruerer i den slags, fordi vi ikke er uddannet inden for det«, siger hun.

Netop derfor kan man som konsultationssygeplejerske og praktiserende læge i Region Syddanmark komme ind på hospitalet og følge en urogynækologisk speciallæge eller en kontinenssygeplejerske for en dag. Konsultationssygeplejerskerne følger kontinenssygeplejerske Kirsten Kaysen i ambulatoriet en hel dag og får dermed mulighed for at få større viden om udredning og behandling af inkontinens.

»De praktiserende læger og konsultationssygeplejersker får en studiedag hos os. Det er rigtig smart, fordi vi får øget deres kompetencer i forhold til et vigtigt område«, siger Kirsten Kaysen og fortæller, at det er et populært tilbud, særligt blandt konsultationssygeplejerskerne, og hun håber, at flere »dagkursister« fra almen praksis har lyst til at få et større indblik i subspecialet samt blive inspireret til, hvordan udredningen kan organiseres i almen praksis.