Blindebuk i koppeberedskabet

»Kopper er et usandsynligt våben, men over 14 dage kan hele den danske befolkning være vaccineret mod kopper. Vaccinen er til rådighed, og logistikken er ved at være afklaret. Men vi begynder ikke at vaccinere nogen - heller ikke sundhedspersonale - så længe der ikke er beviser for en reel risiko«.

Sådan lyder meldingen fra Statens Serum Instituts direktør, Nils Strandberg Pedersen. Fast og bestemt. Han svarer beredvilligt på Ugeskriftets spørgsmål om kopper, trusler, vaccine m.v. men mener tydeligvis, at kopper har fået så rigelig opmærksomhed i offentligheden i den senere tid.

Direktøren er i den lidt mærkelige situation, at han har rustet Danmark mod et våben, som måske slet ikke findes. Og der stilles oven i købet spørgsmål fra offentligheden, om det er nok, eller om vi dog ikke skulle se at få vaccineret folk i sundhedssektoren og/eller militæret - som i USA, Israel og formentlig flere lande.

»Der skal være konstateret kopper et eller andet sted i verden, før vi begynder at vaccinere. Jeg mener ikke, det er nødvendigt at vaccinere på forhånd, og man kunne forudse, at mange ville sige nej tak. Der er forskel på en reel og en potentiel trussel. Det er desuden meget vanskeligt at afgrænse den gruppe, der først kommer i kontakt med smittede. Det kan være taxachauffører, praktiserende læger, lufthavnsmedarbejdere, stewardesser eller andre«, forklarer Strandberg Pedersen.

Men hvorfor så ikke bare tilbyde vaccinen til befolkningen?

»Vaccinen har langt kraftigere bivirkninger end de vacciner man i dag har i børnevaccinationsprogrammerne. Koppevaccine kan give svær sygdom og medføre døden. I bedste scenarie vil vi se fem dødsfald pr. million vaccinerede. Det konkrete bivirkningsmønster er vanskeligt at forudsige, for vi har ikke de store erfaringer med at vaccinere andre end børn, og i dag ville vi skulle førstegangsvaccinere unge helt op i slutningen af tyverne.

Man begynder ikke bare at vaccinere uden meget god grund. Men har vi først kopper, vil det ikke være nogen vanskelig beslutning at vaccinere«, siger direktøren.

Lynaktion kopper

Ifølge Statens Serum Institut er koppeberedskabet på plads så langt, som det kan lade sig gøre - og det er ganske langt. Takket være en allround beredskabsplan, et stort lager af 30 år gammel, men stadig effektiv, koppevaccine, og en egentlig - men endnu ikke offentligt tilgængelig - koppeplan.

»Hvis det viser sig, at truslen er reel, kan vi med dags varsel vaccinere 20 læger, som kan sendes rundt i landet og forestå den nødvendige undervisning i vaccinationsteknik og den videre lokale indsats«, fortæller Strandberg Pedersen.

»Team, der kan tage imod og behandle de smittede, vil bestå af folk over 30, der er blevet vaccineret som børn og derfor får færre bivirkninger af at blive vaccineret på ny. Syge vil blive isoleret. Først på et sygehus, som vil blive evakueret for andre patienter. Om nødvendigt i teltlejre som i 1970.

En forebyggende vaccination af befolkningen vil først komme på tale, hvis sygdommen ikke kan inddæmmes. Så vil vi bruge modellen fra valgene, altså sende folk en invitation til at møde op på en lokal skole. Det vil selvfølgelig tage tid at vaccinere fem millioner mennesker, men manøvren kan formentlig gennemføres på et par uger«, vurderer direktøren.

Strandberg Pedersen finder som sagt koppevåbnet usandsynligt, men som han siger: »Man er nødt til at tage truslen alvorligt, fordi kopper er det eneste våben, der kan udløse en global epidemi«.

Uundgåelig usikkerhed

Beredskabets fædre står lidt i samme situation som en genetisk rådgiver, der skal formidle den familiære risiko for Huntingtons chorea. Risikoen kan være nok så lille i det konkrete tilfælde. Bare den fjerneste mulighed for en så frygtelig sygdom kan ødelægge nogle menneskers liv.

Seruminstituttet kan med stor effektivitet dække befolkningen ind mod kopper i den almindelige form, spredt på almindelig vis, men lige så lidt som samfundet kan gardere sig 100 procent mod en orkan, eller mod at computerfejl kan udløse et atomangreb, kan man komme uden om, at biologisk beredskab mod selvmordsvillige, religiøst/politiske fanatikere indeholder elementer af blindebuk, der kan vælte selv den bedste plan.

Har Irak eller nogle af verdens mange terroristgrupper kunstigt »forbedret« virus? Vil den i givet fald blive spredt i en cocktail med andre vira og bakterier, som måske også er modificerede til større aggressivitet, modstandsdygtighed, spredning? Kan terroristerne sprede smitten effektivt over større områder osv. Ingen kan eller vil sige det med sikkerhed. Nogen har ligefrem direkte interesse i, at truslen ikke bliver underspillet. Det mener for eksempel professor Peter Skinhøj, Epidemiklinikken ved Rigshospitalet:

Hamrende hysteri

»Min personlige holdning er, at det er hammerhysterisk at frygte et angreb med kopper«, siger professoren med eftertryk. Han mener, at det fornyede fokus på kopper er koldkrigspropaganda, som skal samle støtte om en væbnet løsning på verdens terrorproblemer.

»Der er ingen beviser for, at der i dag findes koppevirus uden for de centrale lagre i Rusland og USA, ligesom intet tyder på, at lande med terrorpotentiale har kapacitet til for alvor at sprede en sådan virus.

Selvfølgelig kan man forestille sig skrækscenarier, hvor et helt land bliver inficeret på én gang fra luften med genmodificeret virus, men det er efter min mening helt urealistisk«, mener Skinhøj.

Hans kollega på Rigshospitalet, professor Niels Høyby, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, er heller ikke særlig bekymret for genmodificeret koppesmitte.

»Jeg tror, at den danske vaccine vil virke. Selv om vaccinen er baseret på kokopper, virker den alligevel på den humane form for kopper og på abekopper, som er en helt anden sygdom inden for samme familie. Vaccinen rammer altså bredt.

Koppevirus er stor og derfor vanskelig at ændre radikalt på. Virus kan gøres lidt mere modstandsdygtig, men sandsynligvis ikke i afgørende grad. Den kan selvfølgelig ændres til noget, der slet ikke er i familie med kopper, men det kan man jo ikke gardere sig imod«.

Fundet i tide?

Høiby har før offentligt kritiseret det biologiske beredskab, og han sætter spørgsmålstegn ved, om det er fornuftigt først at vaccinere, når truslen er bekræftet.

»Vi bør indføre en årlig vaccination af personale over 30 på de infektionsmedicinske afdelinger i København, Odense og Århus. Helst medens der endnu trods alt er relativt stille omkring kopper, for personalet kan nemt blive skræmt til at sige nej«, mener Høiby.

Han er bange for, at der vil gå lang tid, før dagens læger vil få øje på kopperne, utrænede som de er i at diagnosticere og behandle en sygdom, der sidste gang optrådte herhjemme i 1971. Dermed kan smitten nå at brede sig.

»Erfaringen er, at diagnoserne ikke bliver stillet med det samme - selv i en situation med omfattende presseomtale, jævnfør miltbrandtilfældene i USA. Læger har altid den mest sandsynlige diagnose som udgangspunkt, og symptomerne vil typisk være ukl are i starten. Er det skoldkopper eller udslæt? Erfaringerne har vist, at patienterne ligger på sygehuset nogle dage, før diagnosen bliver stillet«, forklarer Høiby.

Vil du anbefale at vaccinere befolkningen?

»Befolkningen vil i dag næppe acceptere de bivirkninger, som vi havde vænnet os til dengang. Så skal truslen være meget stor. Der er imidlertid vacciner på vej, som formentlig har færre bivirkninger, og så kan situationen ændre sig«.

I det sovjetiske våbenprogram var der monteret sprænghoveder med koppevirus, pest og anthrax. Hvad vil der ske, hvis vi bliver udsat for en cocktail af sygdomme?

»Den situation vil være ekstremt vanskelig at håndtere«, mener Niels Høyby.

»Der kan som sagt let gå nogle dage, før vi finder ud af, at der er tale om angreb - for slet ikke at tale om et angreb med flere sygdomme. På nogle tilfældige sygehuse vil der dukke lidt flere patienter op med lungebetændelse end normalt. De vil få penicillin, men sandsynligvis vil sygdommene være fra penicillinresistente stammer. Der findes antibiotika, som virker mod lungemiltbrand og pest, men vi har ikke de nødvendige mængder på lager til meget store udbrud. Først når en mikrobiologisk afdeling tager fat, vil miltbrand og pest blive identificeret, men vi er som nævnt ikke vant til at se sygdommene. Og i modsætning til kopper har pest og miltbrand ikke nogen inkubationstid af betydning. Til gengæld er behandlingen effektiv«.

Fakta
Nok farlig - men:

Kopper spredes ikke helt så villigt som de har ry for. Historisk er de aller-fleste blevet smittet af en sengeliggende koppepatient. Efter 2. Verdenskrig har koppesyge personer rejst ind i Europa 51 gange. Det resulterede i 945 smittede. En fjerdedel nåede overhovedet ikke at smitte andre. Ikke en eneste af de 945 fik overført sygdommen i et fly, på et tog eller en bus. Formentlig fordi udbrud i det smittefarlige stadium gør patienterne så syge, at de ikke kan bevæge sig rundt. I 96 procent af tilfældene kunne smitten føres tilbage til sin kilde.
Kopper smitter i alt væ-sentligt kun fra person til person over meget korte afstande. Det er ikke lykkedes at dyrke virus fra patienters udåndingsluft. Kun i et par tilfælde har man på et sygehus konstateret smitte gennem ventilationssystemet eller måske via en trappeskakt.
Selv i frysetørret form dør virus efter ganske kort tid, hvis den spredes kunstigt gennem luften, for eksempel via spray eller en bombe.
Der går mellem en og tre uger fra man er smittet, til man kan videregive sygdommen. Det giver tid til at begrænse den sekun-dære smitte.
Informationssamfundet vil yderligere begrænse udbredelsen, fordi alle lynhurtigt vil være opmærksomme på truslen og derfor undgå nærkontakt med mennesker, som har kopper i udbrud.

Våbensporet

En frysetørringsmaskine med påskriften »kopper« blev måske fundet i 1995 af den engelske FN-våbeninspektør David Kelly på et vedligeholdelsesværksted for medicinsk udstyr i Bagdad. Historien har cirkuleret i flere medier, der har angivet en ikkepubliceret (lækket) FN-rapport som kilde.
Kopper optrådte ifølge ovennævnte rapport i 1997 på en vaccinationsliste for det irakiske militær. Listen skulle være beslaglagt på et militærhospital af en anden FN-våbeninspektør, Diane Seaman.
Det nordlige Irak havde et af verdens sidste koppeudbrud i 1971 og kan have gemt koppevirus herfra.
Det sovjetiske bioteknologiske våbenprogram Biopreparat udviklede i 1973 våben med koppevirus. Russerne har ikke ønsket af give USA adgang til alle sine forskningsenheder på bio-området, selv om gensidig åbenhed blev aftalt i 1989.
Ifølge den amerikanske avis Washington Post i november har efterretningskilder med en vis sikkerhed verificeret hemmelige lagre af koppevirus i Nordkorea, Irak, Frankrig og Rusland.