Blodtransfusioner og Jehovas Vidner: Læger har brug for bedre retssikkerhed

En ung kvinde, der er Jehovas Vidne, mister under en fødsel så meget blod, at det er livstruende. Det vurderes, at en blodtransfusion er nødvendig for at redde hendes liv.

Hun har et blodkort på sig – et såkaldt forhåndsdirektiv – som angiver, at hun som Jehovas Vidne ikke ønsker at modtage blod. Det udfyldte hun for et par år siden, inden hun blev mor. Nu har hun et lille barn derhjemme og den nyfødte, som netop er kommet til verden.

Vil hun fortsat nægte at modtage blod – også selv om det kan koste hende livet og gøre hendes små børn moderløse?

»Det juridiske grundlag for os læger er, at et samtykke altid skal gives i kontekst. Og i sagen med den blødende, fødende kvinde, er det væsentligt at vide, om hun står fast på at nægte at modtage blod – eller om hun har skiftet mening, fordi hun nu befinder sig i en helt anden livssituation«, siger Jakob Stensballe.

Han er anæstesiolog og overlæge på Rigshospitalet. Her arbejder han dels med svært tilskadekomne patienter på TraumeCentret, dels som lægefagligt ansvarlig for Blødningsvagten i Region Hovedstadens Blodbank, hvor han rådgiver andre læger om behandling af svært blødende patienter. Herunder Jehovas Vidner, som nægter at modtage blod.

Som læge og som rådgivende blødningsekspert kender Jakob Stensballe alt til de etiske dilemmaer, som læger og andre sundhedspersoner kan stå i, når en patient nægter at modtage en potentielt livreddende blodtransfusion. Personligt respekterer han altid patientens ønske – hvis han vel at mærke er overbevist om, at patienten er velinformeret og klar over konsekvenserne af sit valg.

Og sådan er det ikke altid.

Det planlagte

Tirsdag den 1. februar afsagde Højesteret dom i en meget omtalt sag, hvor et medlem af Jehovas Vidner i bevidstløs tilstand fik en blodtransfusion på Odense Universitetshospital i 2014. Det skete i et forsøg på at redde patientens liv. Manden bar et blodkort på sig, og hans pårørende fortalte, at han ikke ønskede at modtage blod. Højesteret fandt, at blodtransfusionen ikke var i strid med sundhedsloven eller Den Europæiske Menneskerettighedskonvention.

Dette interview vedrører ikke den konkrete sag i Højesteret. Jakob Stensballe fortæller om sine generelle erfaringer med at behandle Jehovas Vidner; om de svære etiske dilemmaer og om den gråzone af alternativer til blodtransfusioner, som fylder mere og mere i behandlingen i dag.

»Det er enormt vigtigt, at vi som læger har en god dialog med vores patienter, så vi er sikre på, at de er velinformerede. Min oplevelse er, at vi respekterer deres valg, hvis bare vi kan være sikre på, at de har forstået, at deres beslutning om transfusionsbenægtelse kan få som konsekvens, at de afgår ved døden. Også selv om vi gør alt, hvad vi i øvrigt kan for at redde dem«, siger Jakob Stensballe.

Han taler nu om det planlagte. Om de situationer, hvor lægen kan informere patienten grundigt, have en indgående dialog og kigge patienten i øjnene. Hvor lægen spørger ind til, hvad patientens transfusionsbenægtelse omfatter og indebærer; er der produkter, som patienten gerne vil modtage, og gælder transfusionsbenægtelsen også, hvis konsekvensen kan være døden?

»Min erfaring er, at de fleste Jehovas Vidner er ret vedholdende omkring deres transfusionsnægtelse. Men jeg har også oplevet patienter, som skifter mening, så snart deres pårørende er gået udenfor. Så kommer det: ’Hør her Jakob, hvis mit liv er truet, må du gerne give mig blod, hvis du tror, at det kan redde mig. Men det bliver mellem os’«, fortæller Jakob Stensballe.

Jehovas Vidner forklarer selv, at deres afvisning af blodtransfusioner er begrundet både i lydighed mod Gud og respekt for Gud, fordi han har givet dem livet. Jehovas Vidner bruger tekstpassager i både Mosebøgerne i Det Gamle testamente og i Apostlenes Gerninger i Det Nye testamente til at begrunde deres afvisning af blodtransfusioner.

Gennem årene har det været flere historier i medierne – med afsæt i beretninger fra tidligere Jehovas Vidner – om udbredt gruppepres i organisationen og om frygt for udstødelse. Historier, der stiller spørgsmål ved, om medlemmerne har et reelt frit valg i forhold til transfusionsbenægtelse. Lignende beretninger fremgår også af facebookgrupper for eks-Jehovas Vidner.

Alternativerne

Når det handler om planlagte operationer, hvor der er tid til dialog og informeret samtykke, kan der være andre mulige behandlinger end blodtransfusion.

»I nogle tilfælde kan vi hjælpe patienter uden at være nødt til at give dem blodtransfusion. Vi kan anvende kirurgiske og anæstesiologiske teknikker, som mindsker blødningsrisikoen, og vi kan give lægemidler, som bevirker, at de ikke bløder så meget, så de kommer derud, hvor en transfusion bliver livsnødvendig. Det er teknikker, vi bruger i det daglige, men som kan yderligere målrettes denne særlige situation«.

Det kan komme på tale, hvis patienten for eksempel står over for en operation med stor risiko for kraftige blødninger såsom hjerte- og lungekirurgi, leverkirurgi eller karkirurgi.

Der er også mulighed for at behandle patienterne med proteinprodukter, som er udvundet fra donorer, og de lægemidler udgør en gråzone for Jehovas Vidner, for­klarer Jakob Stensballe. Medlemmerne bliver ikke automatisk udstødt, hvis de modtager dem. Beslutningen er op til deres egen samvittighed. »Det er min erfaring, at de fleste Jehovas Vidner godt vil modtage et produkt som humant albumin. De mener ikke, at det er urent på samme måde som de produkter, der kommer direkte fra blodbanken. Humant albumin er oprenset, varmebehandlet og pasteuriseret, og det er kun proteinet albumin, som er tilbage. Det indeholder ikke de urene dele, som Jehovas Vidner mener kan forurene dem«.

En anden mulighed er en Cell Saver, som suger blod ud af operationsfeltet, centrifugerer, vasker det og fører det tilbage til patienten igen.

»Den behandling skal det enkelte Jehovas Vidne ligeledes tage stilling til, fordi blodet har været ude af kroppen. De fokuserer ofte på, om blodet i hele processen har været forbundet til deres krop gennem maskinen. Hvis det ikke har været helt adskilt fra deres krop, vil flertallet stadig opfatte det som rent«.

Denne gråzone af alternativer fylder mere og mere, efterhånden som nye teknikker vinder frem, og lægerne gør meget ud af alternativerne, forsikrer Jakob Stensballe.

»Jeg synes, at vi har ret godt styr på de planlagte forløb, og vi har god støtte i lovgivning og vejledninger. Problemet er det akutte. Den midlertidigt inhabile patient, som kommer ind, og som skal behandles med det samme«.

Det akutte

Når en akut patient fra for eksempel en alvorlig trafikulykke bringes ind på mod­tagelsen i TraumeCentret, er fokus rettet mod at hjælpe patienten og redde liv. Det er lægens dna. Det er det, som står skrevet i lægeløftet, og som Sundhedslovens §19 fastslår, er enhver læges opgave.

»Vi har pligt til at hjælpe vores patienter, og på TraumeCentret kan deres overlevelse afhænge af, at vi opererer og giver blod med det samme. Mange vil allerede have fået blod på skadestedet eller i ambulancen. Vi har øget overlevelsen betragteligt for patienter med livstruende blødning i de senere år, og det skyldes blandt andet, at vi handler hurtigt, når der er fare for patientens liv. Forskellen på liv og død kan dreje sig om minutter, og når der er tale om akutte, blødende patienter, som er bevidstløse, kan vi ikke bruge tid på at indhente samtykke«.

Jakob Stensballe er godt klar over, at den tidspressede akutte behandling kan medføre, at Jehovas Vidner kan komme i klemme med deres blodkort i lommen og ønske om transfusionsbenægtelse.

»Vi redder liv som det første. Vi begynder ikke at rode tøjet igennem for at se, om der skulle være et blodkort, og vi bruger heller ikke tid på at ringe til pårørende for at spørge, hvad patientens holdning er til blodtransfusioner. Selv hvis vi fandt et blodkort i lommen, kan vi ikke vide, om patienten har afgivet sit ønske på det rette grundlag. Et informeret samtykke kræver, at patienten er klar over konsekvenserne af sin beslutning, og det kan vi ikke vide, bare fordi vi finder et kort«, siger Jakob Stensballe.

Et forhåndsdirektiv er ikke myndighedsgodkendt på linje med livstestamente og organdonorkort. Det fremgår ikke af sygehusenes it-systemer, og lægerne har ikke mulighed for at slå patienten op og undersøge validiteten af patientens holdning i den givne kontekst.

»Vi respekterer patienternes ønske, når vi kan planlægge det, men i den akutte situation med bevidsthedspåvirkede patienter bliver vi udfordret, og patienterne kan ikke regne med, at vi bruger tid på at lede efter deres pung og kort. Vi prioriterer livreddende interventioner«, siger Jakob Stensballe.

Etikken

Det kan være en svær etisk problemstilling for de læger og andet sundhedspersonale, som skal medvirke til operationer med stor blødningsrisiko, hvor patienten på forhånd nægter at modtage potentielt livreddende blodtransfusioner. Nogle har det så svært, at de beder sig fritaget for at være med. Det er der faste procedurer og vejledninger for, og ønskerne bliver imødekommet, hvis det overhovedet er muligt.

»Det er et ubehageligt etisk dilemma at skulle stå og se et ungt menneske forbløde på operationsbordet, fordi patienten af religiøse årsager ikke vil modtage blod. Det kan være svært at være i, når vi er uddannet til at gøre alt, hvad vi kan, for at hjælpe vores patienter«, forklarer Jakob Stensballe.

»Selv om vi respekterer patientens valg, vil vi også gerne være opmærksomme på personalet og tage hensyn til dem, der synes, at det er for vanskeligt etisk. Det gælder, uanset om det er en kirurg, anæstesiolog, sygeplejerske eller portør. De bliver erstattet af andre, hvis vi kan planlægge og rykke rundt på folk«.

Jeg ved ikke, hvordan dit eget forhold til ­religion er, men har du selv svært ved at efterkomme patientens ønsker, hvis det er begrundet i religion og kan koste ham eller hende livet?

»Jeg har et ganske almindeligt afslappet folkekirkeståsted. Men jeg ser ikke en etisk udfordring i at medvirke til behandling af patienter, som ikke vil modtage vores hjælp – uanset om det er Jehovas Vidner, der er transfusionsbenægtere, eller det er kræftpatienter, der ikke vil behandles. Det er vilkårene, og så længe vi som læger informerer grundigt, så de træffer deres beslutning på et oplyst grundlag, må vi respektere deres valg og gøre vores bedste for at optimere behandlingen af dem«.

Savner du noget, som kan hjælpe dig og dine kolleger, når I står i disse situationer?

»Selv om den nye højesteretsdom har gjort os mere sikre, er der ingen tvivl om, at der er et behov blandt læger i Danmark for bedre nationale vejledninger, der kan give mere afklaring. Særligt i de akutte situationer kunne det være fint, hvis vi havde en myndighedsgodkendt transfusionsbenægtelse på samme måde, som vi har med organdonation og livstestamente. Så vi kunne se i vores it-systemer, om patienten havde taget stilling til konkrete situationer som for eksempel livreddende transfusioner i forbindelse med fødsel eller trafikuheld,«, siger Jakob Stensballe, der tilføjer, at det vil kunne skabe mere sikkerhed for patienter, pårørende og sundhedspersonale.

»Med lægeløftet og Sundhedslovens §19 har vi pligten til at hjælpe. Derfor har lægerne brug for, at myndighederne sikrer vores retssikkerhed, så vi ikke risikerer kritik, når vi handler. Det etiske må vi tage os af internt i Lægeforeningen, så vi hjælper hinanden til at respektere patienternes livssyn og beslutninger. Det tror jeg godt, at vi kan«.

Eksemplet med den fødende kvinde i artiklens indledning har Jakob Stensballe selv oplevet. Kvinden overlevede uden blodtransfusion. Så heldige er det dog ikke alle, der er. Rundt regnet én gang hvert år eller hvert andet år, oplever Jakob Stensballe, at en patient, som er Jehovas Vidne, afgår ved døden, fordi patienten ikke vil modtage blod.