Boganmeldelse: Hvordan mindsker vi uligheden i sundhed

Professor i folkesundhedsvidenskab ved KU, Signild Vallgårda (SV), har skrevet en flot lille bog om et stort dansk folkesundhedsmæssigt problem: ulighed i sundhed. På blot 74 sider redegør SV kort og præcist for alle de vigtigste aspekter ved uligheden, dog udelukkende med fokus på den sociale ulighed i sundhed. Der er selvfølgelig en lang række andre uligheder, der angår alder, køn og etniske minoriteter, men SV koncentrerer sig klogt om den sociale ulighed. SV dokumenter fint, at uligheden ikke bare opstår efter en vis grænse, altså ikke er en 0/1-faktor, eller en 95%/5% fordeling som i »de dårligst stillede til forskel fra resten«, men hun viser, at der både er tale om en speciel problematik for de sociale udsatte, der har det langt dårligst, og en gradient, idet overklassen lever længere end middelklassen, der lever længere end underklassen.

SV peger også på et paradoks, som i andre publikationer kaldes the Nordic Welfare Paradox, nemlig, at Danmark på den ene side er et af verdens rigeste lande med en tilsyneladende velfungerende velfærdsstat, der sikrer alle lige adgang til vuggestuer, skolegang, gymnasium, universiteter, plejehjem og sygehuse – og på den anden side har næsten ti års forskel i middellevetid mellem den fattigste fjerdedel og rigeste fjerdedel af befolkningen.

SV mener, at der lægges for megen vægt på KRAM (kost, rygning, alkohol, motion)-faktorerne i forebyggelsen. Hun fremhæver, at KRAM betyder meget for de dødelige sygdomme som hjerte-kar-sygdomme og kræft, men ikke så meget for muskel-skelet-lidelser og psykiske sygdomme, hvilket er helt rigtigt. Jeg vil sådan set heller ikke være ked af at opløse KRAM-begrebet, thi der er jo tale om så forskellige forebyggelsesstrategier for henholdsvis kost, rygning, alkohol, motion. Kosten er kompliceret, og vi skal jo have et eller andet at spise, rygning skal ud af verden her og nu, alkohol skal nydes i små mængder og motion i større. Det er dog ikke dét, SV slår ned på. SV er af den opfattelse, at hvis vi har for megen fokus på KRAM-faktorerne, har vi for megen fokus på adfærd og dermed på den individorienteret forebyggelse.

Det synes jeg er forkert. KRAM er ganske veldokumenteret placeret i årsagsnetværket i forhold til udvikling af en lang række kroniske sygdomme. Hvad der kommer før KRAM i det årsagsnetværk, altså hvad der betinger, at man ryger, at man drikker for meget alkohol, og at man ikke bevæger sig, er en hel anden sag, og en sag, der selvfølgelig på et vist niveau kan forebygges ved individorienteret indsatser. De fleste forebyggelseseksperter er enige om, at det netop er strukturelle indsatser, altså faktorer, der sænker tilgængelighed, og dem, der øger vidensniveau, handlekompetence og sammenhængskraft, der skal til – men det rokker ikke ved, at man får lungekræft af at ryge. At pege på en enorm mængde af andre mere uspecifikke årsager, giver tobaksindustrien ly til fortsat at slå ihjel.

Hen imod slutningen af bogen gør SV fornemt rede for, hvorledes der er en masse faktorer, der har stor betydning for den sociale ulighed i sundhed, og som ligger uden for sundhedsvæsenets regi. Endvidere klager hun over en stigende tendens blandt politikere til at tro snarere end at vide noget om, hvordan vi kan forebygge, at mennesker bliver syge, og i stedet læne sig op ad følelser frem for viden.

En vigtig bog om et af det helt store temaer i sundhedsdebatten.