Brems ned, brug skodmodellen og gå efter de højthængende frugter

»Vi er en generation af læger, som har fået lov til at køre hurtigt i en bil med ret så mange hestekræfter. Det har også været efterspurgt fra både patienter og politikere: ,Gør så meget som muligt, og gør det hurtigt’. Det har ligget i tidsånden«.

Sådan sagde Susanne Axelsen i sin indledningstale på årsmødet i Lægevidenskabelige Selskaber (LVS), der med overskriften »Læger uden bremser« netop havde fokus på, hvordan læger nu nok skal til at styre hestekræfterne noget bedre. For tidsånden er ændret eller er i færd med det, påpegede LVS-formanden og opfordrede til selvransagelse.

»Vi har kørt meget hurtigt i årtier, og opgangstider er unægtelig sjovere end sparetider. Men sommetider giver en krise altså også muligheder for forandringer og for at kigge indad. Og når jeg taler om selvransagelse, så er det både, fordi jeg oplever, at den vokser rundtomkring i sundhedsvæsenet, og fordi LVS som organisation gerne vil understøtte den proces«.

Det handler, sagde Susanne Axelsen, dels om, at »vi har fået skabt forventninger hos patienterne, som vi i mødet med virkeligheden ikke kan indfri«. Men det handler også om, om lægerne selv har forsømt selvkritikken undervejs og bare nydt »forbrugsfesten« og væksten i sundhedsvæsenet.

»Men efter enhver fest er der en morgen, hvor man i lidt for skarpt lys må gøre status over situationen og få ryddet op. Det er der, vi er i dag. Vi skal justere kursen, men jeg ser sådan på det, at vi har en enestående chance for at sætte vores faglige aftryk på fremtidens sundhedsvæsen«.

Alternative omkostninger

Hun blev fulgt op af et par andre talere, der også har solid erfaring fra opgangstiden i sundhedsvæsenet.

Dorthe Crüger er tidligere sygehusdirektør, koncerndirektør og formand for Kræftens Bekæmpelse og sidder nu i Sundhedsstrukturkommissionen. Og selv om hun ikke kunne lokkes til at afsløre kommissionens anbefalinger før tid, tilsluttede hun sig LVS-formandens opfordring til selvransagelse:

Hun sammenlignede udviklingen i sygehusvæsenet med en feje- og sugemaskine, der har suget alt til sig, så det for patienten kan være svært at slippe for behandling, man ikke ønsker. Og som udfører behandlinger, der ikke er belæg for – bare fordi man kan.

»Hvis vi kun skulle gøre det, der er evidens for, hvad ville der så være tilbage?«, spurgte hun retorisk – til en lidt nervøs latter fra salen.

Hanne Rolighed Christensen er ved at pakke sit kontor ned efter mange år i førersædet og, som hun sagde, »40 år med prioriteringer« i ikke mindst Medicinrådet. Og hun manede forestillingen om, at det handler om at gå efter lavthængende frugter, i jorden – næ, det er de højthængende og mere prestigiøse, man skal gå efter:

Prioritering er at sige nej til behandling, der virker, konstaterede hun og understregede, at det altid er afgørende at se på de alternative omkostninger ved enhver beslutning og prioritering:

Hvad »koster« det for patient B, hvis vi vælger at operere patient A? Og er vi klar til at følge op på en prioriteret behandling efter to år og så skære den væk igen, så vi ikke hænger på den for evigt?

Skodmodellen

Men hvordan griber man det så an, når man som relativt ny cheflæge overtager det tveæggede ansvar for på den ene side at skulle stå i spidsen for en fortsat lægefaglig udvikling til gavn for behandlingen og patienterne og på den anden side at skulle tæmme (læs: beskære) ressourceforbruget og inddæmme netop det omfang af behandlingstilbud, som patienter, patientorganisationer og ikke mindst politikere efterspørger?

Hvordan kan man i det daglige ude på afdelingerne bremse ned og ikke bremse op? Hvordan kan man fortsat udvikle, selv om man også må afvikle og fravælge?

Til at besvare det spørgsmål havde LVS indkaldt fire relativt nyudnævnte cheflæger, der altså skal håndtere både at skulle være fagligt knivskarpe og kunne rumme de økonomiske, personaleressourcemæssige og demografiske, ja, lad os bare kalde det problemer, de allerede står med nu, og som ikke ser ud til at blive mindre i de kommende år.

Første »nye« cheflæge på scenen var Jacob Thorsted Sørensen, der deler cheflægeposten på Hjertesygdomme – altså et af de helt dyre specialer – på Aarhus Universitetshospital med Christian Gerdes. Han skulle netop sætte ord på, hvordan man kan holde fast i den lægefaglige fremdrift, uden at det bliver udvikling for udviklingens egen skyld, men hele tiden sker med patienterne og behandlingens bedste for øje. 

Han startede med at konstatere, at det ikke handler om at gennemføre en revolution, men en transformation. Og jo, det er »svært at formidle til hardcore klinikere, at de skal holde op med at gøre noget, de er gode til«, medgav han.

Men at det også er nødvendigt at holde udgifter og effekt op mod hinanden, både når det handler om f.eks. den kateterbaserede behandling af aortastenose – transcatheter aortic valve implantation (TAVI)-indgrebet – og prisen for at forebygge et event med f.eks. semaglutid- i forhold til atorvastatinbehandling.

Det er svært, men ikke umuligt, sagde Jacob Thorsted Sørensen og introducerede chefkollega Christian Gerdes’ såkaldte skodmodel, som måske nok ikke er helt comme il faut rent lægepolitisk, men ganske illustrativ:

Det hvide på en filtercigaret er det nødvendige – det, der skal gøres. Filteret udgør lige i denne sammenhæng den ekstra indsats, der kan skæres fra. Det, der måske er er lægefagligt »lækkert« og prestigiøst, men ikke er et must rent behandlingsmæssigt.

Og filteret udgør som bekendt omkring en fjerdedel af cigaretten.

Ikke et nej til udvikling

Men vi kan godt, understregede Jacob Thorsted Sørensen og gav et par eksempler. I Region Midtjylland er antallet af elektive KAG-undersøgelser stort set halveret fra 2016 til 2023, efter man medio 2019 gik fra at foretage undersøgelserne tre steder til kun et sted i regionen. Når man fjerner den lettilgængelige mulighed for at få en undersøgelse, fjerner man også den del af »behovet«, der måske ikke var strikt lægefagligt begrundet.

På samme måde har man med erfaringer fra #testhverdagen kunnet reducere udgifterne til f.eks. koronarstenter. Enkle greb som prislister på skabene og andre måder at nudge læger og sygeplejersker i forhold til at vælge har også haft en effekt.

»Vi er nødt til at stå fast på, at den transformation, vi er i gang med, ikke er det samme som et nej til udvikling«, sagde han med et af de mantraer, der skulle komme flere af i løbet af årsmødet.

»Men ja, vi bliver ganske ofte nødt til at vælge«, tilføjede han.

Modsvaret er at fastholde prioriteringen af innovation og forskning og på den måde skabe en synergi med transformationen. Man skal gå kritisk til implementering af nye tiltag og lave en protokolleret opfølgning og finde tid og ressourcer ved at finkæmme rutinerne, lød det fra Jacob Thorsted Sørensen.

Og ja, så holde fast i det helt basale med ikke at starte noget nyt uden at afslutte noget andet.

»Det er jo sådan med subspecialiserede læger, at de indimellem kommer og vil have et nyt ambulatorium, og det er fint, men så skal man sige til dem, at ,så er der noget andet, I må lade være med at lave’«. 

Men skal balancen mellem ud- og afvikling holdes ude i klinikker og afdelinger, så er der brug for en række forbedringer, sagde Jacob Thorsted Sørensen.

Der er brug for en bedre digital infrastruktur, der kan sikre en bedre og hurtigere måling af behandlingseffekten via datahøst i de elektroniske patientjournaler på tværs af regionale standarder og juridiske tolkninger.

Og så er der behov for en styrket og koordineret og ikke mindst åben debat om den pris og de konsekvenser, omstillingen af sundhedsvæsenet har: »Hvordan får vi et bedre overblik over økonomien i forskellige sektorer – og hvordan får vi en bedre økonomi på tværs af sektorerne?«, lød udgangsspørgsmålet fra Jacob Thorsted Sørensen.

Lad være med at skubbe

Kristian Bergholt Buhl er cheflæge på Geriatrisk Afdeling på Odense Universitetshospital. Geriatrien er egentlig ikke hans speciale, men udfordringen på området var for vild, til at han kunne sige nej.

»Da jeg først var blevet konstitueret, så var det jo spændende tal. Og tal vi havde kendt i 20 år, og som vi endnu ikke har fundet en holdbar løsning på. Jeg havde tidligere været på Ærø Sygehus og havde set, hvordan nærheden mellem hospitalslægerne, de kommunalt ansatte og de praktiserende læger havde fungeret, så jeg tænkte – det må vi kunne lære noget af«.

De spændende tal? Vi ved det jo godt: Antallet af ældre over 80 år står til at stige med 112% frem mod 2055. Og antallet af 80+-årige, der er langt mere plejekrævende, har tre eller flere diagnoser og har langt flere indlæggelser, går samme vej. Antallet af arbejdsduelige falder fra 12,3 pr. 80+-årig i 2023 til 8,4 i 2033 og 5,9 i 2070.

Så hvad gør en geriatrisk afdeling i 2023 ved det?

Som det første peger Kristian Bergholt Buhl på, at man skal have en vedvarende optimering af kerneydelsen og eliminering af spild for øje.

AI-værktøjer kommer også til at spille en rolle – men paradoksalt nok betyder geriatriens manglende tradition for dyrt udstyr og devices og tilsvarende relativt billige medicin, at det ikke er sådan lige at finde plads i budgetterne til den slags investeringer.

Ikke overraskende peger Kristian Bergholt Buhl på sektorovergangene som afgørende for den geriatriske indsats. Både nu og ikke mindst når »færre hænder skal favne mere«. Og det kræver, sagde han og satte ord på endnu et tilbagevendende mantra for årsmødet, at man allerede nu holder op med »at skubbe opgaver frem og tilbage over sektorovergangene«, men i stedet identificerer arbejdsgange, der ved, typisk få, justeringer kan give en betydelig reduktion i ressourceforbruget i både primær- og sekundærsektoren. Det er der, sagde han og fremviste en AI-genereret illustration, guldet ligger – i sektorovergangene.

Det kræver, sagde Kristian Bergholt Buhl og gentog nogle af Jacob Thorsted Sørensens pointer, at dokumentation, GDPR og administrative forordninger bringes til at spille sammen. Og så skal AI bruges til at styrke indsatsen i primærsektoren for at forebygge indlæggelser.

Og derhjemme på afdelingen?

»Der er min vigtigste opgave som leder at give alle lyst til forandring – uden den kan vi ikke lykkes«, sagde Kristian Bergholt Buhl.

Og så handler det om læren fra Ærø: at relationen og kendskabet til hinandens opgaver og kompetencer betyder, at det er lettere at stoppe opgave-»skubningen« og i stedet dele ansvaret for de optimale patientforløb.

Begynd med at holde op

Thea Heide Faaborg har med egne ord aldrig kunnet lade være med at blande sig og prøve at ændre og forbedre forholdene, og hun har »aldrig bare været almindelig læge«. Indtil for ganske nylig var hun da også formand for Lægeforeningen i Nordjylland, og det er »fedt at kunne forandre noget – og det kan man«, sagde hun efter i sommeren 2023 at være tiltrådt som cheflæge for Lungemedicinsk Afdeling på Aalborg Universitetshospital.

Det er en ret »ung« afdeling, hun er blevet chef for med mange yngre læger og ikke ret mange overlæger, og da hun startede 1. juli, fik hun som nærmest første opgave at spare 4% på afdelingen. Så hvordan kan det være interessant at stå i spidsen for?

Her handler det om at fokusere på de »meningsfulde besparelser«, sagde Thea Heide Faaborg. Besparelser, hvor det lægefaglige stadig giver mening, og hvor man kan rette ryggen i mødet med patienterne. Og så må man starte med at udfordre egne tankesæt:

»Vi har haft den centraliserede tilgang, at det bedste var, at patienterne kom ind på afdelingen til kontroller, så vi kunne sidde over for dem og tage den derfra. Men er det sådan? Er det ikke ofte sådan, at det griber om sig, så når nu de er der, kan vi så ikke lige så godt lave den der skanning med det samme? Giver det ikke en risiko for overbehandling?«, lød hendes – retoriske – spørgsmål.

»Jeg synes, vi mangler at rose dem, der finder ting, vi kan holde op med at gøre eller kan reducere. Så det gør vi hos os«, sagde Thea Heide Faaborg og tilføjede endnu et af de mantraer, der gik igen på årsmødet:

»Det kræver markant mindre evidens at indføre en behandling end at afskaffe den igen«.

Men hun har, pegede hun på, aldrig før oplevet, at ting kan ændres så hurtigt – på den led kan kriser bruges til hurtig omstilling – og hun understregede også, at klima- og bæredygtighedskrisen er en motiverende faktor ikke mindst i forhold til de yngre generationer af læger og sundhedsfaglige.

Og det er de samme årgange, der gerne vil arbejde mindre og have større fleksibilitet. Og derfor også dem, der ikke har noget problem med at acceptere »den nye normal« på Lungemedicinsk Afdeling, hvor man nu faktisk er fuldtallige, og behovet for over- og merarbejde er forsvundet.

Det har været lidt sværere at vænne sig til for de mere garvede, konstaterer hun.

Tag et rigtigt ansvar

Simon Hyttel-Sørensen er cheflæge på Afdeling for Intensiv Behandling på Rigshospitalet – bagklogskabens højborg, som han tilføjede – og selv om han egentlig ikke havde tænkt, han skulle være leder, så lokkede udsigten til at kunne få positiv indflydelse på ikke bare udvalgte, men mange patientforløb, at kunne opdyrke det tværfaglige, den faglige udvikling og det evidensbaserede.

Men ligesom Thea Heide Faaborg blev han kastet for løverne med krav om at reducere økonomien, færre sygeplejersker og afvikling. Så hvad gør man så som næsten nyslået leder? Ja, man kan ikke købe sig fri med lavthængende frugter, sagde Simon Hyttel-Sørensen med endnu en af årsmødets mantraformuleringer:

»Hvis man kun træffer beslutninger om det åbenlyse, har man ikke rigtig taget ansvar«, sagde han og plæderede for, at blikket i lægeuddannelsen i højere grad skal rettes fra den højdetaljerede viden mod en bedre samlet forståelse af det sundhedsvæsen, man som skal arbejde i som læge.

På hans egen afdeling 4131 arbejder de med fire forskellige tiltag, der dels arbejder med bæredygtighed i en bredere betydning som målestok for afdelingens indsatser, dels afstår fra ’bare’ at indføre nye dyre eller eksperimentelle behandlinger uden en solid faglig drøftelse, dels arbejder tværfagligt med at nedbringe brugen af arterielle blodgasanalyser og dels – og ikke mindst – satser på at gøre Rigshospitalet til en frontløber, når det gælder platformsforsøg.

Med denne sidste arbejdsform kan man undersøge værdien af mange behandlinger samtidigt og løbende og kan gennemføre valid implementering – og deimplementering – af en given behandling med det samlede mål »at bruge ressourcerne på det, vi ved gavner patienterne«.

»Jeg så gerne, at Rigshospitalet gik forrest med en enhed og en struktur, der kan understøtte alle de kliniske afdelinger«, siger Simon Hyttel-Sørensen.

Selvkritik er en kerneopgave

Men – som det havde lydt fra stort set samtlige talere i løbet af dagen – hvis den slags forsøg og andre lægefaglige vurderinger skal føre til f.eks. bortprioritering af en ellers indført behandling, kræver det tydelig opbakning fra ledelser og politikere.

Og så er det op til lægerne at leve op til deres egen lægefaglighed, anførte Susanne Axelsen.

»Vi skal ikke se det sådan, at det er et fagligt tilbageskridt, at vi bremser op og justerer kursen. Vi skal se på det på det som et fagligt fremskridt. Faktisk er det en lægefaglig og en sundhedsfaglig kerneopgave at se kritisk på den måde, vi selv gør tingene på.

Vi skal diskutere, hvad der ikke gør gavn længere. Også når vi selv har været med til at indføre det. Vi skal demonstrere, at de faglige fællesskaber er så stærke, at de kan tåle uenighed – ja, at det faktisk er det, vi har de faglige fællesskaber til. Så længe, vi har kitlen på, er vi i kampen«, sagde Susanne Axelsen.

Læs hele Susanne Axelsens tale på selskaberne.dk