Hosten er tør, stemmelæberne vibrerer på skærmbilledet. Lungemediciner Anne Orholm Nielsen bedøver med lidocain, inden hun fortsætter med at føre bronkoskopet ind i først den ene, så den anden gren af bronkietræet på patienten. Patienten ligger helt stille. Ikke så sært, for lungemedicineren arbejder med en simulator. »Det er 100% computerspil«, siger lægen.
Vi er på CAMES, Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation, på Rigshospitalet i København, et center, hvor blandt andre medicinstuderende og læger under uddannelse til speciallæger træner invasive procedurer i simulatorer.
Mere end tyve specialer er dækket ind her. Visionen er, at alle skal øve sig i simulatorer, inden de går i gang med patienter, og målet er at løfte patientsikkerheden.
Anne Orholm Nielsen er afdelingslæge på Lungemedicinsk Afdeling, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, men en dag om ugen står hun for instruktion i lungemedicinske invasive procedurer.
I en vindueskarm ligger et hoved med to blå balloner stikkende ud fra halsen, på noget, der ligner en gammeldags kopimaskine, er monteret en penis, og rundt omkring i lokalerne ligger og står andre kunstige legemsdele: et knæ med blottede knogler, en hudløs skulder og en krop med åbent indkig til spiserør og mavesæk, alt i naturlig størrelse. De er såkaldte fantomer, koblet til computere og skærme. På et bord ligger en mandetorso med hoved og stirrer tomt ud i luften. Hans opgave er at lægge krop til bronkoskopi.
»Han hedder ,Broncho-boy’«, siger Anne Orholm Nielsen.
»Vi kan lige lave en hurtig kirurgisk procedure«, siger hun, og vipper en plade af brystet på dukken. Nu kan vi se ind til bronkietræet.
»Der er lys i skopet, så når man kigger ned i brystet, kan man se, hvor man er med skopet i bronkietræet. Man kan også tage det ud«, siger hun, vrider træet af, og holder det i hånden som en buket af koraller.
Introduktionen til luftvejenes anatomi indgår i hendes undervisning, og Anne Orholm Nielsen gennemgår på samme måde bronkoskopets indretning.
Som de fleste læsere af Ugeskrift for Læger vil vide, er bronkoskopet en tynd, bøjelig kikkertslange, som kan føres gennem næse eller mund og ned i svælg, luftrør og lunger.
I spidsen af bronkoskopet sidder et kamera og lys, så lægen kan følge med på en skærm. Og på bronkoskopet sidder også et rør til sug, og lægen kan føre en stålwire med en lille tang eller en børste gennem røret for at tage en biopsi eller »feje« en celleprøve op.
Et særligt bronkoskop har en ultralydsonde i spidsen. Det bruges til undersøgelserne EBUS og EUS-B, hvor lægen med en tynd nål tager vævsprøver fra lymfeknuder i brystkassen, vejledt af ultralyd.
Med EBUS, (endobronchial ultrasound), kan lægen via luftrøret nå knuder tæt på luftrøret og de store bronkiegrene, mens EUS-B (endoscopic ultrasound) via spiserør og mavesæk når lymfeknuder længere nede i brystet.
Mere end halvdelen af alle kræftsvulster i lungerne kan nås med et bronkoskop.
I klinikken varer en bronkoskopi i snit en halv time.
Kurserne på CAMES består af en introduktion af ca. en times varighed, selvtræning, hvor kursisterne kan komme, så tit de vil, og en afsluttende test.
I dag står en enkelt kursist dybt koncentreret ved en simulator og et skærmbillede, som har zoomet ind på, hvad der måske er det indre af et bronkietræ.
Tidsforbruget er individuelt. Nogle klarer det på fjorten dage, andre tager en måned eller mere.
Når lægerne synes, de er klar, tager de en test, som Anne Orholm Nielsen overvåger.
»De er ikke eksperter, når de har kursusbeviset i hånden, men de er klar til at udføre proceduren under supervision«, siger hun.
Men kan plastdukker, it-isenkram og software virkelig hamle op med levende mennesker og undervisning fra en erfaren lungemediciner, som har udført hundredvis af bronkoskopier?
»Ja«, lyder det korte svar. Og det lidt længere:
»Antallet af gange er ikke så vigtigt. Hvis du har lært det forkert, har dårlige vaner eller bare er for hurtig, så er du ikke bedre end en nybegynder«, fortæller hun.
»Det afgørende er, at du lykkes med at komme ud i alle segmenter af bronkietræet på en struktureret måde. Så vi går op i, at man gør det på samme måde hver gang«.
Hvis lungernes overflade blev rullet ud, ville de fylde 70-100 kvadratmeter, så der er rig mulighed for at fare vild i den kompakte struktur af forgreninger. Derfor er systematik Anne Orholm Nielsens mantra, når hun underviser.
»På højre side er der ti segmenter, på venstre ni. Systematik er vigtig, for hvis sygeplejersken pludselig siger noget, eller patienten begynder at hoste, så springer man måske et segment over. Og det kan være alvorligt, når vi taler om at finde en tumor«.
»Det er også vigtigt, når man finder en tumor, at man kan sige til kirurgen, at det for eksempel er i sjette segment, højre lunge«.
Anne Orholm Nielsen styrer alle morgendagens lungemedicinere fra Østdanmark igennem til et kørekort i invasive procedurer. Det er nemlig obligatorisk.
Over en årrække er lungemedicin som mange andre specialer blevet beriget med stadig mere avanceret teknologisk udstyr, og er blevet mere invasivt.
Derfor skal kommende speciallæger lære de kliniske procedurer og udstyret at kende.
Et obligatorisk kursus er lagt ind i uddannelsesforløbet, men ikke alle når at tage kurset, inden de står med et bronkoskop i hånden og en patient på briksen.
»Det obligatoriske kursus ligger så sent i uddannelsen, at mange har prøvet det på patienter, når de kommer her«, fortæller Anne Orholm Nielsen.
Anderledes med de udenlandske kursister, som også får undervisning på CAMES. Dem er der et par stykker af om måneden. De kommer her, fordi de ikke må arbejde invasivt uden et kursusbevis.
Sådan måtte det også gerne være i Danmark, mener Anne Orholm Nielsen.
»Jeg synes jo, at før man stikker noget ned i patienten, så skal man have prøvet det på en simulator«.
Hun vil derfor gerne gøre opmærksom på, at lægerne i princippet kan tage et kursus i bronkoskopi når som helst under deres speciallægeuddannelse.
Konstitueret sektionsleder på CAMES, professor i medicinsk uddannelse Lars Konge har i mellemtiden gjort os selskab i kursuslokalet.
»Klinikken er ikke et særligt godt læringsmiljø, for du lærer ikke så godt, når du står med ansvar for liv og død. Og der er evidens for, at når der er trainees på operationsstuerne, så går det patienterne dårligere«. siger han.
Engang i en ikke alt for fjern fortid foregik næsten al træning af invasive procedurer ellers på patienter. Under overlægens kritiske blik måtte patienter lægge krop til, at lægerne kastede sig ud i undersøgelser og indgreb, som de aldrig havde prøvet før – med instrumenter, de ikke var fortrolige med.
I dag træner flere og flere medicinstuderende og læger på fantomer og simulatorer på et af universitetssygehusene. Nogle af kurserne er obligatoriske, men de fleste er ikke. Nogle sygehuse og afdelinger stiller krav om det, men indledende træning på patienter er endnu ikke fortid. Det burde den være, mener Lars Konge.
»Jeg er selv hjerte-lunge-kirurg, og første gang jeg åbnede et brystben, var det på en patient. Vi havde et obligatorisk kursus på grise, men det var kun hvert andet år. Og da jeg endelig skulle lave en operation på en gris, havde jeg øvet mig på 29 patienter«, siger han.
»Det gik rigtig godt«.
Selv om Anne Orholm Nielsen er eksperten i bronkoskopi, har Lars Konge også indsigt i proceduren fra en forskningsvinkel.
Han skrev nemlig om bronkoskopi i sin ph.d. om kompetenceudvikling.
»Min ph.d. viste, at 1. reservelægerne missede sjette segment i halvdelen af casene. Det er altså et segment lige så stort som min knytnæve. Og det er her, sekreterne hober sig op hos en patient, der ligger på intensiv i en uge. Hvis du misser det, har du ikke hjulpet patienten godt nok«, siger han.
Lars Konge har selv oplevet, hvordan en utrænet læge punkterede hans fars ene lunge, da lægen skulle tage en EBUS-vævsprøve som led i et cancerudredningsforløb.
»Overlægen, som superviserede, er knalddygtig, men hun kunne jo ikke nå at stoppe lægen. I en simulator, hvor du træner EBUS, kan du ikke gøre skade på nogen, og her siger maskinen straks ,too far’ – og du består ikke, før du kan det«.
Situationen var kritisk, for uheldet betød, at Lars Konges far måtte vente ekstra længe på sin kræftoperation. Heldigvis havde canceren ikke spredt sig i mellemtiden.
Lars Konge deler historien, fordi han er stærkt optaget af, at mange fejl kunne undgås ved at opgradere lægernes uddannelse med obligatorisk simulatortræning.
»Ud over at det er en risiko og en belastning for patienterne, er det tidsrøvende at lave komplikationer, og det koster. Forskere fra CBS har for et par år siden regnet ud, at vi sparer flere tusinde kroner, hver gang én læge bliver oplært i EBUS-proceduren her«
Simulatorerne har også programmer, der simulerer, at noget går galt. For eksempel at det begynder at bløde efter en biopsi.
»Så larmer maskinen og melder om fald i iltmætningen, så det bliver lidt hektisk lige som i klinikken. Man skyller så med iskoldt vand og kan give et stof, der får blødningen til at stoppe«, fortæller Anne Orholm Nielsen.
Hvis det ikke er tilstrækkeligt til at stoppe blødningen, lærer kursisterne at lægge en ballon, så blodet ikke breder sig, og så er det ellers intensiv, som tager over.
»Forhåbentlig sker det aldrig, men hvis det gør, så er det godt, at du har trænet det. Vi lærer dem også, at de skal have styr på, hvor ballonen er på stuen, og hvordan den ser ud. Det sker så sjældent, at man skal bruge den, men det er et vigtigt beredskab«.
Anne Orholm Nielsen demonstrerer en anden simulator. Her er det ikke Broncho-boys’ plastikindre, vi ser på skærmen, men en livagtig grafisk fremstilling af luftvejene. Og det her program giver feedback undervejs og en score til sidst.
»Når jeg holder skop og hånd stille, kommer der en tekst frem, hvor jeg kan vælge, hvor jeg mener, at jeg er henne. Så får jeg at vide, om det er korrekt. Hvis jeg vælger forkert, siger den: ,Please try again’«.
Sådan fortsætter det fra første segment og videre. Og bagefter kan hun se, hvor mange segmenter hun har været i, hvor mange biopsier og celleprøver, hun har taget, og hvor længe hun var om det. Desuden hvor mange gange hun har ramt væggen i bronkierne i stedet for at holde sig i midten.
Anne Orholm Nielsen starter et andet program for at demonstrere en biopsi.
»Nu sidder der en kæmpe tumor her og lukker af for hele underdelen af højre lunge. Jeg vælger en tangbiopsi, trykker F (for forceps), den er markeret grøn, og så kører plastikslangen ned, og jeg får tangen visualiseret. ,Åbn tang’ siger jeg til sygeplejersken. Her gør jeg det så med en pedal – så åbner den. Jeg kører tangen hen på tumor og siger ,luk tang’ og mærker modstand. Så trækker jeg den tilbage. Det bliver rødt, for det bløder lidt. Jeg trækker tangen ud, men lader skopet stå, så jeg kan holde øje med blødningen. På samme måde kan jeg vælge børsten og køre på overkanten af tumor med børsten. Her bliver det også rødt. Man kan så skylle med saltvand og suge, og det kan man høre. Det er meget naturtro«.
Undervisning og simulatortræning er et ud af tre ben, som CAMES hviler på. De to andre er forskning i uddannelse og udvikling af uddannelse.
Forskningsdelen har flere end 30 ph.d.-studerende og kaster to-tre artikler af sig om ugen, hvilket ifølge Lars Konge gør forskningsenheden til verdens største inden for sit felt.
Innovation er en vigtig del af aktiviteten her. Blandt andet har en ph.d. udviklet et system, som kan evaluere kursisterne kontinuerligt, mens de træner. »Vi ved, at det motiverer at få feedback, mens du træner«, siger Lars Konge. Systemet er allerede i brug.
En anden opfindelse fra CAMES er et slags GPS til lungerne, som er udviklet sammen med en medikoteknisk virksomhed.
»Ud fra tusinde optagelser fra bronkoskopi har vi trænet en algoritme til at genkende bronkietræet, så den hele tiden kan fortælle lægen, hvor i lungerne bronkoskopet befinder sig«, fortæller Lars Konge. Systemet venter på at få CE-mærkning, men er i brug her på stedet.
I en ikke så fjern fremtid regner Lars Konge også med, at kunstig intelligens kan løfte en del af uddannelsesopgaven, fordi vejledning og øjeblikkelig feedback kan bygges ind i programmerne.
»Hvis vi får AI-systemer, som gør, at folk hurtigere og tryggere kan stå alene med opgaverne, så kunne vi virkelig spare noget. Så får vi frigivet nogle af de allermest kompetente mennesker i sundhedsvæsnet, som i dag bruger tid på supervision«.
