Brystrekonstruktion kan bevare følelsen i brystet

Det var den første af sin slags, da en yngre kvinde i juni lagde sig på operationsbordet. Første i Danmark, forstås.

Vi er på Organ- og Plastikkirurgisk Afdeling på Vejle Sygehus, Sygehus Lillebælt, og kvinden, der lå der, var fire år forinden blevet opereret for brystkræft og havde i den forbindelse fået fjernet og rekonstrueret sit højre bryst. Altså en helbredelsessucceshistorie, men ikke uden pris. Følelsen i brystet var væk. Og »det er svært at have en forbindelse til den del af sin krop, når man ikke har nogen følelse i huden overhovedet«, som hun sagde til dr.dk.

Derfor var operationen i juni speciel. En risikoreducerende operation, der skulle fjerne og rekonstruere venstre bryst med en metode, som – forhåbentlig, formentlig – kommer til at bevare følelsen i brystet. Helt eller tæt på.

Med til operationen var to plastik- og brystkirurger fra USA. De var i Vejle for at vidensdele og vise de danske læger operationen. Mere præcist professor og overlæge Tine Engberg Damsgaard og overlæge Bekka Christensen fra Organ- og Plastikkirurgisk Afdeling på Vejle Sygehus. Den konkrete anledning var førstnævntes tiltrædelsesseminar som klinisk professor i plastikkirurgi på Institut for Regional Sundhedsforskning på Syddansk Universitet.

Og det resultat, de håber at få ud af operationen, er stærkt ønskværdigt for patienterne, lyder det fra de danske læger.

»Vi ved fra masser af psyko-onkologiske undersøgelser, at jo mere et rekonstrueret bryst ligner det, man havde i forvejen, des mere betyder det for ens oplevede livskvalitet. Og at angst for tilbagefald og tanker om, at man har været syg, fylder mindre. Der ligger en masse identitet i det. At man er på vej tilbage til at blive sig selv. Med noget i bagagen selvfølgelig. Heri spiller følelsen også en stor rolle«, siger Tine Engberg Damsgaard.

»Hvis du kan mærke dit bryst, så føles det også mere som dit. Det er noget af det, vi taler rigtig meget med de her kvinder om: at det er vigtigt, at de tager brystet til sig og lærer at blive tilfredse med sig selv igen. Ligesom man praktisk skal være opmærksom på f.eks. ikke at have tryk på det i for lang tid eller få solskoldninger. For det kan du altså ikke mærke,« siger Bekka Christensen.

Graft binder nerver sammen

Selv om rekonstruktion af bryster har oplevet en betydelig udvikling, siden man meget sparsomt startede det op i Danmark i starten af 1990’erne, så har der ifølge Bekka Christensen ikke altid været så meget opmærksomhed på senfølger og livskvalitet efter operationen.

En sædvanlig brystrekonstruktion i Danmark foregår således, at når man bortopererer brystet, så skærer man de følenerver, der bevæger sig igennem vævet og ud til brystvorte og hud, over. Og fjerner dem sammen med brystvæv, brystkirtelvæv, fedtvæv og mælkegange. Nerverne er for langt de flestes vedkommende ikke lange nok til at nå hinanden hen over et implantat. Genopbygger man med eget brystvæv, kan man bevare en smule følesans, men slet ikke i samme omfang som før operationen. Bruger man silikoneimplantat, er der stort set ingen følesans tilbage.

Med den »nye« metode, som de to amerikanske gæster, Ziv Peled og Anne Peled, fra deres privatklinik i San Francisco har foretaget mere end 900 gange siden 2018, går man ind og bevarer nerverne. Samtidig med at man fjerner vævet, bliver nerverne i hver sin ende lokaliseret og beskyttet ved at placere dem i hver sin lomme. Herefter en rekonstruktion, som man kender den – i tilfældet fra Vejle med et silikoneimplantat. For så til sidst – og det var især her, at amerikanerne kom ind i billedet på operationsstuen – at sy de to nerver sammen via en kommercielt tilgængelig nervegraft, som kan guide nerverne til at vokse sammen. Nerven bliver herefter fastsyet til bagsiden af papil-areola-komplekset under huden.

Gode resultater for 80% af patienterne

Det er småt og kræver kraftig forstørrelse. Og det med at sy nerver sammen har de to overlæger ikke den store erfaring udi.

Men:

»Det er ikke en teknisk kompliceret operation, og tidsforbruget er sparsomt. Det er heller ikke som sådan en ny operation, men en optimering af primære rekonstruktioner, som vi har tilladelse til i specialeplanen«, fortæller Tine Engberg Damsgaard.

I startfasen forlænges operationen med omkring 30 minutter i forhold til den sædvanlige brystrekonstruktion. Men med yderligere rutine bliver operationen ifølge Tine Engberg Damsgaard kun negligeabelt længere.

Præcis hvor meget følesans den yngre kvinde, der blev opereret i Vejle, ender med at bevare, vides endnu ikke. For der går op til et år – med selvtræning via stimulering af nerven – før man endeligt kan konkludere, hvor effektiv rekonstruktionen af nerverne har været.

Men resultaterne fra San Francisco er bemærkelsesværdige. I en videnskabelig artikel fra 2022 i Annals of Breast Surgery konkluderer Anne Peled og Ziv Peled, at baseret på neurosensoriske test og patientrapporterede resultater vedrørende følelse i brystvorte og hud, at »en gennemgang af resultaterne hos patienter med mindst seks måneders opfølgning viser, at over 80% af patienterne opnår en tilbagevenden af følesansen til et godt eller fremragende niveau, hvilket fortsætter med at forbedre sig ved etårs opfølgningspunktet«.

Nødt til at have dansk evidens

Trods velgennemført operation i Vejle – og to dage efter en tilsvarende på Odense Universitetshospital – samt flotte amerikanske tal så er det selvsagt ikke en operation, der bare uden videre bliver implementeret som standard i Danmark.

Dels er det ikke billigt. Måske endda dyrt. Sådan en kunstig graft koster et sted mellem 50.000 og 70.000 kroner.

»Så selvfølgelig øger det udgiften til operationen. Men det her med at sige, hvad der er dyrt i sundhedsvæsenet, er lidt svært. Et behandlingsforløb for brystkræft er dyrt. Men det er jo ikke tusindvis af kvinder hvert år, vi snakker om, for to tredjedele af de kvinder, som har haft brystkræft, får lavet en brystbevarende operation. Så, jo, når vi snakker enkeltpris, så er det dyrt med en graft, men man er jo også nødt til at se det i sammenhæng med antallet af patienter,« siger Bekka Christensen.

Og dels, endnu vigtigere: Der skal bruges mere viden og evidens i dansk kontekst.

»Jeg læste om den her operation første gang i 2018, så jeg synes jo sådan set, at det er gået for langsomt med at få det afprøvet i Danmark. Men vi skal selvfølgelig kun tilbyde en behandling, der er på højst muligt evidensniveau og giver dokumenteret værdi for patienterne«, siger Tine Engberg Damsgaard, der slår fast, at planen nu er at lave et større forskningsprojekt.

Respekt for frontlinjeforskning

Lisbet Rosenkrantz Hölmich ville gerne have overværet operationen på video ved Tine Engberg Damsgaards tiltrædelsesseminar på Syddansk Universitet, men var forhindret. Hun er professor på Københavns Universitet og overlæge på plastikkirurgisk afdeling på Herlev og Gentofte Hospital.

»Det ser elegant ud, og det ser også ud, som om det virker. Så umiddelbart ser det meget lovende ud. Vi har gennem årene prioriteret at undgå komplikationer, men det er klart, at jo bedre man får styr på dette, jo mere overskud kan der blive til at forfine teknikkerne. Så hvis man kan opnå, at brystet får følesans, så er det meget spændende«, siger Lisbet Rosenkrantz Hölmich.

Hun ser dog også visse udfordringer i forhold til at gøre rekonstruktion af følenerverne til en rutineoperation i det danske sundhedsvæsen. I hvert fald inden for et kortere tidsperspektiv.

»Selv om det ikke ser ud til at være vanskelig kirurgi, så kræver det dog tydeligvis træning, og den ekstra tid, det tager at bevare nerverne og foretage sammensyning, kan risikere blive en show-stopper, når man ser på hverdagen, hvor brystkirurgien desværre er meget presset og har svært ved at overholde behandlingstiderne. Der er mange forskellige kirurger, både brystkirurger og plastikkirurger igennem sådan en hverdag, og vil det her måske kun være de særligt interesserede, som uddanner sig til at kunne det?« spørger Lisbet Rosenkrantz Hölmich, der desuden mener, at det er vigtigt at få afklaret, hvordan man f.eks. bevarer de rekonstruerede nerver, når man skal reoperere, samt langtidseffekterne, f.eks. i forhold til smerter.

»Derfor er det også klogt at lave det her som et forskningsprojekt, så man kan få det testet i en videnskabelig sammenhæng og drage nogle konklusioner, før man evt. implementerer det mere bredt. Så jeg har stor respekt for, at man har taget fat i et svært område og på den måde været med i frontlinjeforskning for at udvikle vores fag. Det er der behov for«.

Stort indgreb i kropsopfattelse

Spørger man Peer Christiansen, klinisk professor i brystkræftkirurgi og overlæge på Aarhus Universitetshospital og samme sted centerleder for Nationalt Center for Brystkræftsenfølger, ser han bestemt et potentiale i at rekonstruere følenerverne i brysterne.

»Nu er det jo meget nyt, og de resultater, der foreligger, er indtil videre beskedne. Men jeg ser meget positivt på det, for det er klart noget, der vil være en forbedring for mange. Vi har relativt mange kvinder, der i en ung alder bliver opereret – hvad enten det er for brystkræft, forstadier eller øget risiko for at udvikle kræft – og det er et stort indgreb i deres kropsopfattelse, når de får et helt følelsesløst område, som skiller sig ud fra den øvrige del af kroppen. Ikke mindst, hvis de bliver opereret i begge sider, hvad en del jo gør. Så der er helt klart et potentiale for at forbedre det«, siger Peer Christiansen.

Selvfølgelig er det også et ressourcespørgsmål, siger han. Men der er ikke noget i det, han har hørt og læst om netop denne operation, som foruroliger ham.

»Alting er dyrt og måske lidt besværligt at sætte i gang i starten. Men hvis der er mening i det, så ender det som regel med, at man finder en løsning. Og en stor del af de her operationer – altså når det drejer sig om de forebyggende – er ikke nødvendigvis særligt akutte. Så det tænker jeg sagtens, at man kan planlægge sig ud af«.

Primært relativt små bryster

Tine Engberg Damsgaard og Bekka Christensen tør ikke spå om, præcis hvor mange kvinder der ville have brug for – og ønske – en brystrekonstruktion med rekonstruktion af følenerven. Der er for mange ubekendte.

Der er mange, det ikke umiddelbart er relevante for. Først og fremmest de kvinder, der har haft brystkræft, og som får en brystbevarende operation i stedet for at få bortopereret brystet. Og det er altså syv ud af ti, der får det. Så den gruppe, det er højrelevant for, er de kvinder, som har en familiær eller genetisk risiko for brystkræft og vælger at få en risikoreducerende operation.

Derudover spiller størrelsen på brystet, der skal rekonstrueres, også en rolle.

»Der bliver nogle begrænsninger. Det vil være kvinder med relativt små bryster, som er mest velegnet til det, så det er der, vi må starte. Om vi så kan udvide størrelsen på sigt, er et godt spørgsmål, men det er i hvert fald ikke der, vi starter,« siger Bekka Christensen.

Plan om stort forskningsstudie

Planen er som tidligere nævnt, at de – med deltagelse fra flere matrikler i Danmark – vil forsøge at lave et forskningsprojekt, hvor de genopbygger nerveforsyningen hos en udvalgt gruppe af kvinder – og samler data for, hvornår, hvor og i hvor høj grad kvinderne får følesansen i brystet tilbage. Håbet er at kunne få fondsmidler til et toårigt projekt og et ph.d.-studie, der følger op på kvinderne.

»Vi er faktisk allerede i gang med at lave nogle basismålinger, fordi en af de store udfordringer, vi har, er, at vi ikke ved nok om, hvad normal følesans er i et bryst. Så vi har en ph.d.-studerende, som via små filamenter skal undersøge en gruppe kvinder, som skal have opereret deres bryster, så vi har en baseline at gå ud fra«, siger Bekka Christensen.

De øver sig også allerede i det små på Organ- og Plastikkirurgisk Afdeling på Vejle Sygehus i under operationerne at lokalisere de nerver, de hidtil ikke har skullet bruge til noget rent operationsteknisk.

Skal de lave den udgiftsdyre operation på 50.000+ kr. som led i forskningsprojektet og dataindsamling, kræver det finansiering udefra.

»Men ud over at teste deres følesans så vil vi også allerede nu være i stand til at tilbyde patienter, hvis nerver er ,lange nok’, en nervesammensyning uden den kunstige graft. Det vil man formentlig kunne gøre med et lille kollagenrør til at støtte sammensyningen, men det er noget, der ligger under 10.000 kr., så det er noget, man formentlig godt kan få igennem driften«, siger Tine Engberg Damsgaard, der fastslår, at man i mange andre sammenhænge bruger midler i hospitalsvæsenet på at bevare nerver og dermed funktion, f.eks. ved operation for kræft i prostata.

»Så vi håber at kunne skabe lighed i sundhed, også for vores brystkræftpatienter og patienter, som forebyggende får fjernet brystet eller brysterne. Vi håber med projektet at kunne optimere vores operation og dens udkomme og dermed forbedre vores patienters livskvalitet«.