Skip to main content

Brystsmerter

Alment praktiserende læge og medlem afLægeansvarsudvalget, Ole Nørskov

25. nov. 2011
5 min.

Den 8. februar 2010 udsendte Sundhedsstyrelsen Vejledning om behandling af patienter med akutte atypiske brystsmerter (nr. 9056).

Vejledningens formål er at mindske tilfældene af overset iskæmisk hjertesygdom og akut koronart syndrom (AKS), da der inden for de seneste år er kommet nyere og bedre behandlingsmuligheder af AKS bl.a. ved præhospital indsats.

Der anføres en række symptomer, krævende reaktion fra den læge, som får dem præsenteret.

De typiske symptomer er trykken for brystet med udstråling til venstre arm. Atypiske tilfælde kan imidlertid vise sig som ubehag, trykken, ukarakteristiske ikke nødvendigvis venstresidige brystsmerter samt lufthunger. Ledsagesymptomer kan være opkastninger, kvalme, svedtendens, bevidsthedssvækkelse og bleghed.

Kvinder og personer med sukkersyge kan fremvise vage og atypiske symptomer. Der skal desuden rettes særlig opmærksomhed ved personer med forhøjet kolesterol, disponerede til hjertesygdomme, hypertonikere, diabetikere og endeligt rygere.

Ved mistanke om AKS skal der rekvireres ambulancekørsel med udrykning, og der skal tages stilling til lægeledsagelse. Der skal ikke arrangeres sygebesøg eller konsultation, men hvis lægen er til stede, skal vedkommende blive ved patienten, indtil ambulancen kommer.

De nye retningslinjer har medført, at specielt praktiserende læger og vagtlæger nu langt hyppigere end før må rekvirere ambulance med udrykning og ofte telefonisk.

I klagesager ses nøje på, om de nævnte retningslinjer er fulgt.

Akutte brystsmerter hos voksne personer skal altid vurderes ud fra muligheden af akut behandlingskrævende hjertelidelse og opfattes sådan, indtil det modsatte er bevist, som regel ved indlæggelse.

Elektrokardiogram (ekg) viser ikke altid forandringer i det akutte stadie.

Man skal være specielt opmærksom på risikogrupperne (god anamnese!).

Konstatering af anden årsag til brystsmerter (lungebetændelse, myoser) udelukker ikke hjertesygdom.

Bemærk, at vejledningen er lavet for at fange de atypiske tilfælde, og at klinikken ikke altid er afgørende.

Patientklagenævnssag nr. 1

En 33-årig mand henvendte sig telefonisk til lægevagten med respirationssynkrone brystsmerter.

Læge A fornemmede patienten upåvirket uden talebesvær, åndenød eller angst. Der var ikke feber, hoste eller svedtendens. Manden blev tilrådet smertestillende medicin.

En time senere ringede patientens ægtefælle til lægevagten, hvor hun bl.a. fortalte, at brystsmerterne var mindsket. Der var usikkerhed om, hvorvidt der blev oplyst om udstråling til venstre arm. Læge B opfattede de aftagne brystsmerter som tegn på, at den smertestillende medicin havde hjulpet, og at der således var tale om muskulære smerter.

Patienten henvendte sig igen til lægevagten to dage senere kl. 04.40 på grund af stærke brystsmerter. Læge C fik at vide, at der ikke var udstråling til armen. På baggrund af de tidligere notater skønnede vagtlæge C, at der ikke var tegn på blodprop i hjertet, og opfordrede patienten til at søge læge, når denne åbnede ca. fire timer senere.

Dagen efter henvendte patienten sig til egen læge, der foranledigede indlæggelse på hjerteafdeling, hvor man konstaterede perikardit.

Alle tre læger fik påtale og læge C med skærpelse.

Læge A burde have reageret på brystsmerter og have tilbudt konsultation eller direkte indlæggelse på sygehus.

Læge B burde ligeledes have reageret på nyopståede brystsmerter.

Læge C burde have reageret på nyopståede brystsmerter hos en tidligere rask, hvor der ved to tidligere konsultationer ikke var fundet en sikker forklaring på brystsmerterne. Læge C blev bedømt til at have reageret væsentligt under standard.

Der skal således reageres på brystsmerter uanset alder, og uanset om man som læge mener at finde en anden forklaring.

Selv om brystsmerterne beskrives som respirationssynkrone, skal den mulige muskulære eller vejrtrækningsmæssige årsag ikke afholde læger fra at tænke i hjerteårsager.

Et forløb over flere dage opfattes stadig som akut.

Patienten havde ikke blodprop i hjertet, men da proceduren ved brystsmerter ikke blev fulgt, giver det alligevel påtale - endda skærpet for en læges vedkommende.

Patientklagenævnssag nr. 2

Patienten henvendte sig til lægevagten med hoste og brystsmerter og blev set knap en time senere, hvor han desuden oplyste at have haft vejrtrækningsbesvær i en uge. Stetoskopi viste tegn på lungebetændelse, og der blev iværksat penicillinbehandling.

To timer senere henvendte patienten sig telefonisk med tiltagende vejrtrækningsbesvær. Der blev rekvireret akut ambulance. Patienten døde to timer senere. Obduktion viste blodprop i hjertet.

Lægen anførte i sit svar, at patienten ikke klagede over akutte brystsmerter, men mere kroniske smerter.

Lægen fik påtale, idet han under alle omstændigheder ud fra den til visitator givne oplysning om brystsmerter burde have tænkt på hjertesygdom og have indlagt patienten.

Denne sag viser, at der skal reageres på enhver oplysning om brystsmerter, også selv om visitator ikke har fundet anledning til akut indlæggelse. Hvis der er brystsmerter, går hjertemistanken forud for fund af andre lidelser, der eventuelt også kan give brystsmerter, her mulig lungebetændelse.

Patientklagenævnssag nr. 3

En 37-årig mand med kendte mavesmerter fra tilbageløb i spiserøret, overvægt, storryger, forhøjet kolesterol og familiær disposition, konsulterede egen læge for ømhed tværs over brystet, rygsmerter og tendens til kortåndethed.

Objektiv undersøgelse og ekg var uden forandringer. Patientens ømhed i toppen af epigastriet, blev tolket som dyspepsi. Der blev iværksat behandling med syredæmpende medicin.

Patienten henvendte sig dagen efter med klager over smerter i venstre overarm. Lægen fandt muskulær ømhed og tolkede dette som forklaring.

En måned senere konsulterede patienten igen lægen pga. tiltagende gener fra tilbageløb af mavesyre. Lægen rådgav om livsstil for at mindske mavegenerne.

Senere samme dag døde patienten af hjertestop. Obduktion viste hjertesvigt som følge af svær forkalkning af kranspulsårer.

Lægen fik påtale.

Det blev anført, at der ved første konsultation skulle have været reageret på brystsmerter hos en person med en sådan risikoprofil. Patienten burde have været indlagt akut. Ved de to efterfølgende henvendelser var der isoleret set ikke tegn på hjertesygdom, men risikoprofilen kombineret med de forrige henvendelser burde have givet mistanke om hjertesygdom.

Dette forløb viser, at brystsmerter i et forløb til enhver tid bør give mistanke om hjertelidelse.

Dyspepsi er en hyppig lidelse, men hvis der forekommer brystsmerter, bør hjertediagnosen have forrang.

Konklusion

AKS er en svær diagnose at stille. Sundhedsstyrelsens vejledning giver dog ret præcise fremgangsmåder for, hvornår man skal handle. Formålet er først og fremmest at få fanget flest mulige, deriblandt de atypiske. Som læge er det vigtigt at handle efter vejledningen, vel vidende at der vil ske mange indlæggelser, endda med udrykning, af patienter, som ikke har AKS eller anden livstruende sygdom. Set i klagesagsperspektiv medfører manglende overholdelse af vejledningen praktisk taget altid påtale i tilfælde af klagesag.

Lægeforeningens Lægeansvarsudvalg bistår læger i klagesager og ved andre juridiske problemer.

Medlemmer: Overlæge Marlene Mohr (formand), Alment praktiserende læge Klaus Friis Andersen, Reservelæge Camilla Fenst, Overlæge Per Helligsø, Reservelæge, ph.d. Mette Marklund, Alment praktiserende læge Ole Nørskov, Overlæge Ole Nørregaard, Speciallæge Niels Siebuhr, Reservelæge Mogens Ydemann