Cerebrale aneurismer - ny behandlingsmetode

Her i landet rammes 400-500 personer hvert år af en subaraknoidal blødning fra et bristet cerebralt aneurisme. Medianalderen er omkring 50 år og to tredjedele er kvinder. Døden indtræder umiddelbart hos godt 50, og i løbet af det næste døgn dør yderligere 75-100. Trods behandling mod reblødning med mikrokirurgisk påsætning af clips kommer den samlede mortalitet op på næsten 200. Uden behandling mod reblødning ville næsten 300 dø af sygdommen det første år. Halvdelen af de overlevende har svære men, en fjerdedel har moderate men, og resten har lette eller ingen men. I det følgende omtales, hvorledes dette dystre forløb efter aneurismeblødning har ændret sig siden 1990, hvor den italienske neurokirurg Guido Guglielmi introducerede en metode til endovaskulær lukning af aneurismer med platinspiraler (Guglielmi detachable coil , GDC) (Fig. 1 ).

I starten af 1990'erne blev GDC overvejende anvendt til patienter, som var neurologisk eller alment dårlige eller havde aneurismer, der blev vurderet som vanskelige at operere. Morbiditen og mortaliteten bar præg af dette og bragte metoden i uretfærdig miskredit. Imidlertid viste coil -metoden sig efterhånden at være ikke bare brugbar, men muligvis også bedre end den traditionelle kirurgiske metode til lukning af et aneurisme. Det var derfor ikke uventet, at International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) viste, at coil- behandling er signifikant bedre end kirurgi (1).

ISAT er designet som en prospektiv, randomiseret multicenterundersøgelse. For at blive inkluderet i projektet skulle såvel neurokirurg som neuroradiolog være i tvivl om, hvilken metode der bedst kunne lukke aneurismet, som var årsag til subaraknoidalblødningen, og være enige om, at begge metoder kunne anvendes. Treogfyrre centre fordelt over 13 lande randomiserede 2.143 patienter, inden studiet af etiske grunde blev afbrudt, da en interimanalyse viste signifikant forskel mellem de to metoder - 23,7% af patienterne i coil -gruppen og 30,6% af patienterne i kirurgigruppen var døde eller havde svære neurologiske skader efter et år. I studiet er der en overrepræsentation af aneurismer i den anteriore cirkulation og af patienter i god klinisk stand, idet man på de fleste centre er enige om, at aneurismer i den posteriore cirkulation og patienter i dårlig klinisk stand er bedst tjent med endovaskulær behandling. Samtidig er aneurismer på a. cerebri media underrepræsenteret, da disse erfaringsmæssigt ofte er svære at behandle endovaskulært. Trods selektionen viser studiet, at coil -behandling af cerebrale aneurismer er en effektiv og sikker metode til at forhindre reblødning.

ISAT-resultaterne vil få skelsættende betydning for behandlingen af cerebrale aneurismer. Det må forventes, at mere end 200 af de omtrent 300 patienter med bristede aneurismer, der årligt behandles i Danmark, vil blive behandlet med coils og mindre end 100 med kirurgi. Hidtil er coil -behandlingen kun fortaget i Odense, men fra årsskiftet har behandlingen også kunnet tilbydes i Århus, og i løbet af 2003 forventes man i også Glostrup at kunne fortage behandlingen. Disse tre centre må forventes hver at komme til at behandle i nærheden af 70 patienter årligt, hvilket er et passende volumen for at opretholde ekspertisen. Derimod vil der til kirurgi blive mindre end 100 aneurismer fordelt på fem centre, hvilket er for lidt til at sikre rutinen, specielt da aneurismerne vil være »vanskelige« - de »nemme« aneurismer går til coil -behandling. Konsekvensen må blive, at den kirurgiske behandling af cerebrale aneurismer centraliseres og fordeles på færre personer, eventuelt ved et murstensløst samarbejde over amtsgrænser. For at sikre kontinuiteten vil der blive behov for landsdækkende aftaler om uddannelse af nye kirurger, som ikke kan forventes at opnå tilstrækkelig uddannelse ved ét center. En egentlig geografisk centralisering af aneurismekirurgien vil formentlig møde fagpolitisk modstand og vil heller ikke være ønskelig, da den endovaskulære behandling herved skilles fra kirurgien.

Reprints: Frank Børgesen Gårskjær, Neurokirurgisk Afdeling, Odense Universitetshospital, Sdr. Boulevard 29, DK-5000 Odense C.