Corona kan blive løftestang for større integration af speciallægepraksis

Tre uger efter nedlukningen sidste forår blev der i stilhed underskrevet en aftale, der giver sygehus­afdelinger mulighed for at lægge opgaver ud til praktiserende speciallæger. Det skal hjælpe med at skabe luft på syge­husene til at tage sig af covid-19-patienter.

Kort før jul, da coronaens anden bølge steg, blev aftalen forlænget til den 1. april – med mulighed for yderligere forlængelse til den 1. juli, hvilket der er er stor sandsynlighed for.

Aftalen er underskrevet af FAPS (Foreningen af Praktiserende Speciallæger) og RLTN (Regionernes Lønnings- og Takstnævn). Det er en tillægsaftale til gældende overenskomst og forpligter dermed alle medlemmer af FAPS til at stille op.

Foreningens formand, Ann-Louise Revent­low-Mourier, er glad for aftalen af flere grunde.

»Vi kan se, at aftalen stille og roligt bliver brugt af flere og flere sygehusafdelinger og inden for flere og flere specialer. I begyndelsen brugte sygehusene aftalen til at afvikle puklerne, der opstod efter, at de måtte omlægge aktivitet til covid-patienter. Men vi har siden også set en udvikling, hvor afdelingerne har fundet ud af, at det helt generelt er en fordel for dem at viderehenvise mindre komplicerede ting inden for deres speciale til speciallægepraksis«, siger hun og vurderer, at det er en nem aftale at håndtere.

»Selvom den umiddelbart kan virke lidt besværlig, fordi henvisningen først sendes ind på sygehuset og dernæst videre til os, så fungerer det i praksis meget smidigt, fordi vi har én speciallægevisitator for hvert speciale. Sygehusene kan så viderehenvise til speciallægepraksis, og patienten bliver kontaktet direkte af den speciallæge, som han eller hun skal behandles af«.

Hun håber, at aftalen vil komme til at række ud over epidemien:

»Aftalen taler lige ind i FAPS’ vision for speciallægepraksis fra oktober 2020, hvor et af målene er at blive en mere integreret del af sundhedsvæsenet. Så aftalen kan være et skridt ind i det lange seje træk mod en kulturændring i forhold til patientens flow gennem sundhedsvæsenet«, siger Ann-Louise Reventlow-Mourier.

De praktiserende speciallægers skridt ind i en større integration med sundhedsvæsenet er også en ingrediens i de ret omtumlede planer om en sundhedsreform, som skiftende sundhedsministre har fremlagt/vil fremlægge i disse år. De skal ses som en del af et styrket, nært sundhedsvæsen, fremgår det.

Forskelligt tempo

FAPS skønner, at omkring 7.000 patienter indtil årsskiftet var viderevisiteret under aftalen. Danske Regioners opgørelse viser dog noget færre (se tabel 1). Til og med november kun godt 1.600. Men FAPS mener, at ­deres opgørelse er tættere på sandheden, fordi den beror på den enkelte visitators indberetninger pr. cpr-nummer, mens regionernes beror på en særlig kode, som den enkelte speciallægepraksis kan have glemt eller registrerer med forsinkelse.

»Vi håber, at tallene kommer til at passe sammen«, siger Ann-Louise Reventlow-­Mourier, der er glad for at konstatere, at regio­nerne efter en tøvende begyndelse alle på nær Region Sjælland har meldt ud til syge­husene, at de kan benytte sig af ordningen, og det gør de i stigende grad. Region Hovedstaden mest, her overgår tætheden af speciallægepraksis langt de øvrige regioner, og traditionen for, at de varetager sygehusopgaver, er lang.

Ifølge Anne-Louise Reventlow-Mourier er alle regioner nu på vej til at bruge aftalen, det foregår blot i forskelligt tempo.

»Jeg tror, det handler om, at det kan tage tid, før meldingen fra regionen siver ned gennem systemet«, siger hun.

Henvisningerne sker via en visitator for hvert enkelt af de 15 specialer, som speciallægepraksis er repræsenteret i, og denne visi­tator dækker hele landet.

Visitator

I Frederikssund har kirurg Martin Poulsen sin speciallægepraksis. Han er valgt som visi­tator for sit speciale, og det bruger han en halv til en hel time om dagen på, hvor han tjekker og ekspederer sygehushenvisninger under den nye aftale.

I skrivende stund har han visiteret 1.169 kirurgiske patienter til speciallægepraksis under ordningen.

»Kirurger er en ret homogen gruppe at visitere til, vi kan stort set det samme, uanset hvor i landet vi er, i modsætning til nogle af de andre specialer, hvor det er lidt forskelligt, hvad de enkelte speciallæger kan. Derfor er visitationsopgaven for mig ret enkel, og jeg behøver ikke at bruge tid på at finde ud af, hvad den enkelte praktiserende speciallæge kan«, siger han.

Det er især koloskopier og gastroskopier af tyktarm og mavesæk, som sygehusene har lagt ud til praksis. Samt visse kontroller, som sygehusene pga. epidemien ikke kan gennemføre lige nu.

Mange af dem er nyhenviste, men også patienter, som har været indlagt og efterfølgende skal i kontrolforløb eller have fore­taget en undersøgelse, bliver pga. coronapuklen lagt ud, oplyser Martin Poulsen.

»Faktisk er der rigtig meget, der bliver henvist til sygehusene af de praktiserende læger, der lige så godt kan udføres i special­lægepraksis. Og det oplever jeg, at syge­husene får øjnene op for nu. Det samme gælder praktiserende læger, når de finder ud af, at de patienter, som de henviser til sygehus, bliver viderevisiteret til speciallægepraksis«, siger Martin Poulsen.

Han er meget begejstret fortaler for at få de praktiserende speciallæger »cementeret i det primære sundhedsvæsen«.

»Med aftalen får vi også mulighed for at vise, at vi er vigtige i samarbejdet med PLO, som kan se, at vi både kan tage de patienter, de henviser, og de patienter, som de henviser til sygehuset, som kommer tilbage til os«, siger han.

Der er store forskelle på, hvor mange patien­ter de enkelte speciallægepraksis har taget ind – og deres indstilling til det, fortæller Martin Poulsen.

En enkelt praksis har taget 101 skopier, mens en anden kun har taget tre. Patienterne henvises primært til en speciallægeklinik tæt på bopælen, og forskellene afspejler dermed, at nogle sygehusafdelinger henviser mange og andre ingen.

»Nogle af mine kolleger synes, det er lidt bøvlet, bl.a. fordi patienterne ikke altid er informerede om, at de ikke skal på syge­huset, men er viderehenvist til en special­lægepraksis. Så skal praksis bruge tid på at forklare det – nogle patienter har ovenikøbet troet, at der var tale om identitetstyveri, når de bliver kontaktet telefonisk«.

Andre er bare helst fri, de har masser at lave.

»Men den går ikke, det er et overenskomsttillæg, så alle skal løfte i flok. Det forstår de også, når man siger det til dem«, ­siger Martin Poulsen.

Han har selv haft 38 patienter under af­talen. De ekstra patienter kommer ind på ­ledige tider, eller man arbejder lidt længere i klinikken, fortæller han.

Sygehuslæge: det helt rigtige

For ledende overlæge på Plastik- og Bryst­kirurgisk Afdeling på Aarhus Universitets­hospital (AUH), Birgitte Jul Kiil, giver aftalen en velkommen mulighed for at skabe luft i forhold til at håndtere coronaepidemien. Men dertil kommer, at den er med til at løse et problem, der i stigende omfang presser de plastikkirurgiske afdelinger, nemlig det stadig stigende antal af tilfælde af nonmela­nom­hudkræft.

»Det er på landsplan voldsomt stigende i de senere år – det er formentlig en konsekvens af de sidste mange års ændrede sol­mønstre og solariebrug, og at antallet af ­ældre mennesker stiger. Vi har fået en større patientgruppe, som vi har skullet finde ud af, hvad vi skal stille op med. Hos os har gruppen fyldt ekstremt. Vi har store opera­tionsstuer beregnet til større plastikkirurgiske operationer, f.eks. rekonstruktioner efter cancerkirurgi, men ofte har vi måttet lave fuldbedøvelseslinjer om til lokalbedøvelse, fordi vi skulle tage os af småkræftpatienterne, som jo er kræftpatienter og derfor ikke kan vente. Men det er ikke optimal udnyttelse af ressourcerne«.

Patienterne i den gruppe er ikke under en hurtig kræftpakke som f.eks. modermærkekræft.

»Men det er cancere, der gror lokalt, og de skal helst behandles inden for 30 dage for at give det bedste resultat med mindst ­muligt væv fjernet«, siger Birgitte Jul Kiil

Det er bl.a. denne patientgruppe, der kan lægges ud til praktiserende speciallæger, ­siger Birgitte Jul Kiil. Det er en optimal løsning for alle, mener hun:

»Der er tale om en opgradering, for det er altid en speciallæge, patienterne med ansigtskarcinomer møder i speciallægepraksis. Skal der skæres, er det en speciallæge i ­kirurgi, de møder. Når kræften skyldes soleksponering, sidder den ofte ved ører, næse og øjne, og når det er i ansigtet, synes jeg, det skal udføres af en kirurg«.

For Birgitte Jul Kiil handler det om at lægge behandlingerne det rigtige sted.

»De praktiserende speciallæger vil ofte være tættere på patienten, de har setuppet, og de er hurtige, så de når mere. Omvendt kan vi inde på sygehuset tage os af den plastikkirurgi, der kræver, at patienten skal i fuld bedøvelse«.

Normalt bliver patienterne efter Birgitte Jul Kiils mening ikke behandlet på det rigtige sted.

»Tendensen er, at vi på sygehuset tager os af patienterne med nonmelanomhudkræft. Det medfører, at vi ofte ikke har kapacitet til andre typer af behandling, som vi så må lægge ud på privathospitaler. Det er efter min mening de forkerte, vi sender ud, det er ikke hensigtsmæssigt«.

Ventelisten tømt

Ventelisten til nonmelanombehandling på Plastik- og Brystkirurgisk Afdeling på AUH og satellitafdelingen i Herning har i de ­senere år været »ind i himlen lang«, siger Birgitte Jul Kiil, som oplyser, at afdelingen i mange år har haft et godt samarbejde med praktiserende speciallæger. Også en privatklinik har taget fra efter en udbudsrunde.

Men da covid-aftalen med speciallægepraksis kom oven i de øvrige aftaler, skete der for alvor noget.

»Ventelisterne er tømt både i Herning og Randers, fordi vi kunne udvisitere 170 patien­ter på to måneder«, siger Birgitte Jul Kiil.

Hun drømmer om en permanent mulighed for at henvise visse patienter til speciallægepraksis, så patienterne bliver behandlet inden for et korrekt tidsrum.

»Det ville være oplagt for regionen at oprette flere ydernumre, som kan varetage nonmelanome hudkræfttilfælde. Samtidig kan speciallægepraksis også hjælpe med at uddanne plastikkirurger ved at have de helt unge med i oplæring i deres første år i plastikkirurgi«, siger hun.

»Så kan vi på sygehuset tage os af de større indgreb og de højtspecialiserede behandlinger. Og tage os af uddannelsen. Netop uddannelsen bliver tit glemt, synes jeg, men det er jo ekstremt vigtigt. Jeg har konstant 13 yngre læger, der skal oplæres i plastikkirurgi, og som skal lære at operere på hele kroppen med mange forskellige rekonstruktive løsninger. Hvis de kun står og skærer ud og syr sammen, bliver de ikke plastikkirurger. Kosmetik er kun et hjørne af specialet. Det er os på sygehuset, der laver rekonstruktioner på kræftpatienter, der f.eks. skal have lavet et nyt ansigt eller nyt bryst. Og det er os, der laver rekonstruktiv plastikkirurgi på medfødte misdannelser, traumer mv. Det er mesterlære og ikke ­noget, man lærer ved at skære ud og sy sammen«.

Der er ikke en klokkeklar forklaring på, at det i hovedstadsområdet vrimler med speciallægepraksis, mens de i store dele af Jylland og dele af Sjælland er en sjælden fugl.

»Det har altid været skævt fordelt«, siger sundhedsøkonom, professor Jakob Kjellberg.

»Det har historiske årsager, der går tilbage til dengang, der var sygekasser, og som opbyggede sundhedsvæsenet efter, hvad der var efterspurgt. De sundhedsvæsener er blevet overtaget med arv og gæld af generationer af politikere. Og man har ikke nogensinde taget stilling til, grundlæggende hvilken rolle de praktiserende speciallæger skal have. Så det har stået lidt stille: Man har haft dem, men ikke ønsket flere af dem«.

Den historie bliver nok udfordret nu, ­mener Jakob Kjellberg.

»Speciallægepraksis har levet på egne vilkår i mange år, lidt for sig selv. Men nu har de meldt sig ind på banen. Der er kommet konstruktive toner fra bestyrelsen, hvor budskabet er, at de kan se sig som en større brik i det samlede sundhedsvæsen«.

Større rolle til praktiserende speciallæger – men hvordan?

Jakob Kjellberg peger på, at de praktiserende speciallæger, bl.a. i deres visionspapir, har budt sig til som den støttefunktion til ­almen praksis, som sygehusene har haft svært ved at tage på sig.

»De har spillet sig ind i den diskussion, der er om det nære sundhedsvæsen, som det er svært at få til at fungere, bl.a. fordi der er en kultur på sygehusene, der ikke er nem at lave om«.

Danske Regioner er positive over for de praktiserende speciallægers ønske om større integration:

»Vi forventer, at antallet af speciallæger stiger i fremtiden, og i takt med udviklingen ser vi meget gerne, at praktiserende speciallæger både yder mere rådgivning til almen praksis og i højere grad aflaster hospitalsafdelingerne. Det er helt centralt, hvis vi skal sikre flere nære sundhedstilbud til danskerne, spare flere patienter for transporten til sygehuset og sikre, at vi får mest mulig sundhed for pengene«, skriver formand for løn- og praksisudvalget i Danske Regioner, Anders Kühnau, i en mail til Ugeskrift for Læger.

Regionerne har hidtil slået sig lidt i tøjret i forhold til at oprette flere ydernumre til speciallægepraksis. Jacob Kjellberg forklarer:

»Det er ret irreversibelt for en region at gøre det, for det begynder at optræde som en erhvervet rettighed, og regionerne føler, de er svære at komme af med igen«.

Til det siger Ann-Louise Reventlow-­Mourier:

»Først og fremmest er det jo svært at se, at der skulle blive mindre behov for speciallæger fremover. Situationen er snarere modsat. Så det ligger ikke lige for, at regionerne får brug for at nedlægge ydernumre. Overenskomsten giver dog mulighed for at oprette kortsigtede ydernumre, f.eks. fem eller ti år, hvis der i et område er opstået et regionalt behov. Det er også beskrevet, hvordan en speciallægepraksis kan nedlukkes eller udfases. Så det er muligt«.

Hun peger også på, at der allerede eksisterer flere muligheder inden for overenskomsten til at få flere speciallægepraksis på fleksible vilkår.

»Her og nu findes en løsning i form af satel­litpraksis. F.eks. er der i Aalborg en speciallægeklinik i øre-næse-hals. Denne klinik driver for tiden en satellit i Thisted. Det er således en måde at udvide nogle kapaciteter på, uden at regionen behøver at oprette et nyt ydernummer her og nu«.

Jakob Kjellberg peger også på overenskomsten som en af de betænkeligheder, regionerne traditionelt har haft over for at oprette flere ydernumre:

»Det, at samarbejdet hviler på en overenskomstaftale, giver nogle styringsmæssige udfordringer. Det kan være svært at planlægge med. Det er tungt, fordi ændringer skal ske via en overenskomst. Sådan bliver det opfattet«.

Han konkluderer:

»Speciallægepraksis er der og kan bruges i det samlede sundhedsvæsen. Men hvordan får man det gjort mere agilt med overenskomster?«

Danske Regioner vil ikke svare ja på spørgsmålet om, hvorvidt de er på vej til at oprette flere ydernumre over hele landet.

»Vi ønsker en bedre dækning af special­lægehjælp i Danmark. Det kan ske på forskellige måder og også være i form af mere fleksible løsninger. Coronakrisen har vist, at videokonsultationer er en rigtig god løsning, og derudover kan speciallæger også arbejde nogle dage om ugen et andet sted end deres sædvanlige klinik, f.eks. i det lokale sundhedshus. Når antallet af speciallæger i fremtiden stiger, kan en af mulighederne derudover være, at en del af disse også etablerer sig der, hvor patienterne i dag har langt til speciallæge«, skriver Anders Kühnau.