Dansk klinisk interventionsforskning - kan det gøres bedre?

Grundlaget for et evidensbaseret sundhedsvæsen med den højeste kvalitet i de sundhedsfaglige interventioner og en maksimal patientsikkerhed skal bl.a. baseres på klinisk interventionsforskning. Det er derfor vigtigt, at forskningen har den højeste kvalitet.

I dette nummer af Ugeskrift for Læger har Lene Andersen undersøgt en stikprøve af klinisk interventionsforskning publiceret i Ugeskriftet fra 1910 til 2000. Undersøgelsen giver en god oversigt over udviklingen. Der er fundet et tidligt eksempel på begrænsning af rapporteringsbias ved indførelsen af patientblindet effektmålsvurdering. Endelig afdækkes der i undersøgelsen en række problemer i dansk klinisk interventionsforskning.

Andersen fandt, at det første randomiserede kliniske forsøg blev publiceret i 1970, og kun 16 randomiserede kliniske forsøg blev fundet i stikprøven. Som Andersen diskuterer, er stikprøven for lille til at yde dansk klinisk interventionsforskning fuld retfærdighed. I et tidligere studie, hvori man gennemgik samtlige numre af Ugeskriftet fra 1948 til 1995, fandt man, at det første randomiserede kliniske forsøg blev publiceret i 1953 [1]. I Cochrane-bibliotekets Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) indeholder 4.873 ud af 405.580 referencer (1,2%) ordet »Denmark«. De fleste af disse referencer udgår fra Danmark. Danske forskere har bidraget med et væsentligt antal kliniske forsøg.

Andersen viser, at Jansen allerede i 1910 indførte blinding i forbindelse med vurdering af effektmål. Blindingen omfattede kun patienten. Det er - så vidt jeg ved - det første forsøg på minimering af rapporteringsbias i Danmark. Den tidligste kendte maskerede vurdering i kliniske forsøg blev udført på befaling af Louis XVI i 1784 i Frankrig [2]. I dette forsøg fik patienterne fortalt, at de fik eller ikke fik magnetisme, mens de i virkeligheden blev givet det modsatte. I alt 1.845 af 4.873 referencer (38%) i CENTRAL indeholder søgeordene »Denmark« og »blind*«. Proportionen af alle referencer i CENTRAL med »blind*« er kun på 27% (109.802 ud af 405.580 referencer). Det tyder på, at danske forskere relativt ofte har forsøgt at begrænse detektionsbias. Proportionen bør dog øges. Selv om man ikke kan blinde f.eks. dem, der udfører kirurgiske indgreb, kan man i næsten ethvert forsøg - uanset speciale - anvende blindet observatør.

Andersen er overrasket over, at antallet af forfattere pr. artikel er steget. Det kan skyldes, at klinisk interventionsforskning med tiden er blevet mere krævende (systematiske litteraturbedømmelser, statistiske analyser, videnskabsetiske krav, god klinisk forskningspraksis med mere). Klinisk interventionsforskning bør bevare sin akademiske troværdighed. Men vi må også acceptere, at der skal flere til at løfte opgaven, når den skal løses godt [3].

Andersens undersøgelse afdækker en række problemer. Der er for få patienter i de enkelte forsøg, hvilket giver betydelig risiko for tilfældige fejl [4]. Manglende eller inadækvat randomisering medfører betydelig risiko for selektionsbias [4]. Forskere vælger fortsat at gennemføre interventionsforsøg uden blindet effektmålsvurdering, og det medfører betydelig risiko for rapporterings- og observatørbias [4]. Ydermere er en række interventionsforsøg analyseret med inadækvate statistiske analyser, og protokolbrud synes at være reglen [5]. Det giver tilsammen en række muligheder for tilfældige og systematiske fejl (bias). Endvidere er der altid risiko for publikationsbias. Vi bør forholde os kritisk til forskningsresultaterne. Vi må derfor som læger intensivere arbejdet for, at randomiserede kliniske forsøg og systematiske litteraturbedømmelser prioriteres i den fremtidige forsknings- og sundhedspolitik. I NASTRA-Betænkningen (nr. 1284) fra 1995 anbefalede man en substantiel investering i bl.a. klinisk interventionsforskning. Vi bør få befolkningen og Folketinget til at forstå nødvendigheden af en sådan investering. Dansk klinisk interventionsforskning kan gøres meget bedre - men vi mangler midler til uddannelse og effektuering.

Korrespondance: Christian N. Gluud , Copenhagen Trial Unit, Center for Klinisk Interventionsforskning, Afsnit 7102, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København. E-mail: cgluud@ctu.rh.dk

Interessekonflikter: Forfatteren er overlæge i Copenhagen Trial Unit og koordinerende redaktør for Cochrane Hepato-Biliær Gruppen.