Dansk kritik af WHO`s influenzaalarm

Sundhedsminister Jakob Axel Nielsen (K) opfordrer Verdenssundhedsorganisationen WHO til større åbenhed om sine ekspertrådgiveres interessekonflikter.

Det sker efter presseforlydender om, at FN-organisationen lod sig styre af den magtfulde vaccine-lobby, da den sidste sommer erklærede influenza A (H1N1) for pandemisk, og at angiveligt uafhængige WHO-rådgivere var økonomisk knyttet til store vaccineproducerende virksomheder.

I et brev til WHO's generaldirektør Margaret Chan dateret 26. januar forsikrer sundhedsminister Jakob Axel Nielsen ganske vist om sin tillid til WHO's brug af ekspertrådgivere, og til, at beslutninger om at offentliggøre eller hemmeligholde eventuelle interessekonflikter sker efter »grundige overvejelser og har gode grunde«.

»Imidlertid«, fortsætter ministeren, »forstår jeg også, at disse forhold ikke har været genstand for nogen debat eller beslutning i WHO's styrende organer. På denne baggrund vil jeg venligst opmuntre Dem til at fremlægge en gennemgang af den nuværende praksis mht. WHO's brug af ekspertpaneler, erklæringer om interesser og spørgsmålet om, hvorvidt sammensætningen af ekspertpanelerne ... bør offentliggøres. Jeg tror, det yderligere vil styrke WHO og standse de omtalte spekulationer, hvis disse forhold lægges åbent frem«, skriver ministeren i brevet, som Ugeskriftet er kommet i besiddelse af.

WHO under anklage

De fleste vestlige lande har såkaldte vaccinegarantier - kontrakter med en eller flere vaccineproducenter om - mod et fast årligt millionbeløb - at levere en aftalt mængde vaccine i tilfælde af pandemi. Og i de fleste lande er garantien kædet sammen med, at pandemierklæringen kommer fra WHO.

Men WHO er ikke den samme uafhængige og idealistiske organisation som ved grundlæggelsen i 1948.

Oprindelig var tanken, at dens forebyggende og sundhedsfremmende virksomhed skulle finansieres af FN-systemet. Men i de senere år er en stor del af finansieringen overtaget af »frivillige bidrag« fra virksomheder, herunder lægemiddelproducenter, regeringer og NGO'er som f.eks. Bill and Melinda Gates Foundation. Ifølge WHO's 2008-2009-budget kom 958 mio. dollars fra FN, mens 3,2 mia. dollars var frivillige bidrag. Når finansieringen fra frivillige kilder således langt overgår organisationens eget budget, er risikoen for interessekonflikter naturligvis nærliggende.

WHO har været under mediekritik med anklager om, at medicinalfirmaer deltager på WHO-ekspertmøder, og at forskere, som hyres af WHO, samtidig er konsulenter for de firmaer, som fremstiller vacciner. Ifølge kritikere var WHO's beslutning den 11. juni 2009 om at kalde H1N1 for pandemisk et resultat af lobbyarbejde fra en grådig lægemiddelindustri, som sad med ved bordet i WHO.

Under en høring forleden i Europarådets sundhedskomité anklagede det tyske socialdemokratiske medlem af Europaparlamentet, dr. Wolfgang Wodarg, uden omsvøb organisationen for at være »et institut for medicinindustrien, ikke for folkesundheden«.

Alarm var velbegrundet

I Sundhedsstyrelsen mener Else Smith, der stod i spidsen for det danske pandemiberedskab, at WHO's beslutning om at erklære pandemi var lægefagligt velbegrundet - faktisk var der tale om en pandemi i klassisk, epidemiologisk forstand, siger hun.

»Udfordringen var - og det skal vi lære af - at det viste sig at være en meget fredelig infektion. Og den hidtidige definition har kun handlet om udbredelsen«.

Da WHO havde trykket på pandemiknappen, havde Danmark ifølge vaccinekontrakten med GlaxoSmithKline 14 dage til at beslutte, hvor megen vaccine, der skulle indkøbes. En beslutning, der skulle tages på et tidspunkt, hvor ingen endnu havde været smittet på dansk jord. Det blev besluttet at bestille vaccine til ca. en tredjedel af befolkningen. Det viste sig at være en heldig beslutning - ikke mindst, da den frygtede sygdom vist sig at minde om en mild forkølelse, da den endelig nåede vore kyster, og relativt få derfor tog imod tilbuddet om vaccination.

Når WHO alligevel havde meldt så bastant ud, skyldtes det ifølge Else Smith hensynet til, at Verdenssundhedsorganisationen også skal trænge igennem med budskabet i lande med et rudimentært sundhedsvæsen og lavt uddanelsesniveau.

»Men fra en dansk synsvinkel synes vi nok, at sprogbrugen har været lidt for ... firkantet. I starten var det o.k. Men da det viste sig at se mere fredeligt ud var WHO ikke gode nok til at formidle det«.

»Vi har absolut ikke mistet den grundlæggende tillid til WHO«, understreger Else Smith. »Men selvfølgelig skal de have at vide, at der er ting, vi synes, de kunne gøre bedre«.

Betyder det, at man vil tøve en kende, næste gang, WHO råber »Ulven kommer«?

»Vi lytter selvfølgelig til WHO, men deres anbefalinger er jo ikke altid relevante i dansk sammenhæng. WHO's ord er ikke lov. Men vi lytter - og ser også gerne, at WHO værner om deres troværdighed og kommer med veldokumenterede erklæringer«.

Strandberg: Kritik rammer forkert

»Der er nogle i WHO, som har været ude med meget bombastiske udtalelser og nærmest talt om en global katastrofesituation«, siger administrerende direktør Nils Strandberg, Statens Serum Institut.

Han er også enig i, at WHO skal offentliggøre, hvad deres rådgivere og medarbejdere har af andre interesser«. Til gengæld mener Nils Strandberg, at en stor del af den kritik, som ellers har lydt af WHO, er skudt ved siden af.

Således mener han, at WHO's beslutning om at erklære en pandemi lægefagligt var velbegrundet i sygdommens smitsomhed og udbredelse. Han afviser, at erklæringen skyldtes pres fra en vaccinelobby og rådgivere med økonomiske bånd til industrien - med den hensigt at udløse milliardordrer fra kontraktbundne lande. Det er rigtigt, siger han, at andre kriterier såsom farlighed har været diskuteret, men kun i interne papirer - men den gældende vurdering er uændret, siger han.

»Man udskød endda tidspunktet for at erklære pandemi, fordi en række store lande ikke havde beredskabet helt på plads og ikke ville skræmme befolkningen«.

Nils Strandberg vil gerne minde om, at den danske beslutning om indkøb af vaccine skete på et tidspunkt, da der endnu florerede temmelig alarmerende, men meget usikre data fra Mexico om virussets dødelighed. Data med relevans for et samfund som det danske - fra bl.a. New Zealand og Australien - forelå først et par måneder senere.

Nils Strandberg vil heller ikke kritisere WHO for at råbe »ulven kommer«. Selvfølgelig risikerer man skrammer i troværdigheden, når SARS og fugleinfluenza foreløbig har vist sig som langt mindre trusler, end de først blev udråbt til. Og nu H1N1. »Det er nemt at være bagklog«, siger Nils Strandberg, som selv var involveret i SARS-forløbet.

»Men når du så 11 mennesker blive smittet af én mand på et hotel i Hongkong, og man to måneder senere stod med mange tusinde tilfælde af SARS og hundreder af døde på flere kontinenter - hvem turde så sige, at det ikke kunne gå forrygende galt?«

Irrele vante tal

Nils Strandbergs væsentligste kritik af WHO handler om, at organisationen ikke tidligere gjorde klart, at forholdet mellem antallet af døde og antallet af verificerede tilfælde ikke fortalte noget relevant:

»Enhver med forstand på det ved jo, at for hvert verificeret influenzatilfælde i Mexico har der formentlig været tusinder med influenza. De relativt mange døde blev sammenholdt med de få verificerede sygdomstilfælde af politikere og journalister, som dermed blæste sagen op. Der har WHO svigtet - det kunne de have gjort bedre«.

Nils Strandberg er enig i, at WHO bør lægge åbent frem, hvilke interesser WHO's eksperter måtte have i forhold til medicinalindustrien. Det har længe været et krav, at WHO's eksperter skulle afgive en erklæring om eventuelle interessekonflikter - de har blot ikke været offentligt tilgængelige.

»Men det er ikke ensbetydende med, at de ikke kan være rådgivere. Der findes ikke så mange førende virologer i verden og dem, der findes, arbejder sammen med ikke ét, men mange forskellige firmaer. Hvis du kun vil have uafhængige rådgivere, ender du med nogle, der ikke har forstand på det«.

»På et felt som dette er det aldeles vigtigt at have medicinalindustrien med. Du kan jo ikke erklære en pandemi, hvis du ikke samtidig undersøger, hvordan vaccineforsyningen kan sikres«.

Ikke bare WHO

WHO var ikke alene om at råbe »ulven kommer«, mener professor i infektionsmedicin, Peter Skinhøj, Rigshospitalet. Mange har et medansvar:

»Alle de velmeriterede tidsskrifter - JAMA, NEJM, The Lancet osv. - sprang straks på vognen uden større kritisk sans«, siger han.

»Man kolporterede bare hinandens rygter. Om det er WHO's eller industriens skyld, er svært at sige, for der var mange røster i koret. Der er jo også læger, sygehuse og institutioner, som har glæde af at være bekymrede og røre lidt i gryden«.

Hverken fugleinfluenza eller SARS blev de globale dræbere, som det blev spået. Svineinfluenzaen endte som en mild forkølelse. Hvor tit kan man råbe »ulven kommer« og blive troet den dag, det er alvor?

»Fugleinfluenzaen er rædsom, men den smitter ikke. Og det var mange af vore kolleger godt nok længe om at erkende. Men vi skal stille kolde krav om dokumentation og prøve at holde medier og andre i ave, indtil data foreligger«.

Hele forløbet vil selvfølgelig sætte sine spor i de næste influenzaepidemier, hvor folk vil være lidt mere afventende, mener Peter Skinhøj. Men han indrømmer, at det kan være svært - for de første rapporter fra Mexico var jo stærkt foruroligende. Og så er det svært at bevare roen, når WHO ringer med alarmklokken:

»I starten sidste forår, hørte man, at 5.000 var smittede og 1.000 døde, og det var jo skræmmende. Men med lidt kritisk sans kunne nogen have sagt: Dette foregår i Mexico, så hvor meget er overhovedet verificeret? Men inden man får set sig om, er der også et par tilfælde i USA - og så går alle medier i selvsving«.

Ikke ligefrem Den sorte Død

De praktiserende lægers formand Henrik Dibbern mener ikke, man kan bebrejde hverken Sundhedsstyrelsen eller WHO, at de erklærede pandemi. Bagklog er det nemt at være - men hvem turde sige, at influenzaen ville være ufarlig, dengang man kun havde en håndfuld hullede data fra Mexico?

»På den anden side, så var det jo ikke Den sorte Død. Så måske skulle man lave en gradinddeling, hvor Den sorte Død kunne stå øverst på listen, og denne forkølelsesagtige pandemi kunne stå nederst«.

»Vi fik en generalprøve - og de skal ikke komme næste vinter med en tilsvarende forkølelsespandemi«, konkluderer Henrik Dibbern. Set fra hans praksis i Otterup viste generalprøven et par alvorlige svipsere:

»Man nåede at ændre reglerne og vejledningerne til patienterne så mange gange, at folk blev forvirrede over, om de nu var inkluderede i de grupper, der skulle vaccineres. Det er vigtigt, at man er krystalklar og finder kommunikationsmetoder, som man er sikker på, bliver opfanget«, siger han.

Et andet problem var, når Sundhedsstyrelsen slap nye vejledninger ud i pressen, før de praktiserende læger havde set dem:

»Vi kunne stå og instruere en patient efter bedste overbevisning i reglerne, som vi kendte dem - og så havde patienten enten lige hørt eller læst noget, som ændrede de regler, vi ikke havde nået at få informationer om endnu. Det er selvfølgelig utilfredsstillende - og det har vi da også diskuteret med Sundhedsstyrelsen«.