Danske kræftresultater er fortsat langt fra topniveau

25. november: »Flere patienter overlever kræft«.

16. december: »Færre dør af kræft«.

22. december: »Danske kræfttal viser fremgang«.

Tre pressemeddelelser inden for én måned i 2010 med »nye tal viser«-historier. Tre nyheder, der spredte sig hastigt med et museklik i det danske mediehav. Tre budskaber, der alene blev udsendt fra landets øverste sundhedsmyndighed: Sundhedsstyrelsen.

Tre budskaber, der tilfører nye sting på det kludetæppe, der præger patienter, læger, politikere og oplyste borgeres syn på den danske kræftindsats.

Den danske kræftbehandling har i årevis været kamppladsen, når politikerne har kæmpet om vælgernes gunst, hvorfor daværende statsminister Anders Fogh Rasmussen (V) ved Folketingets åbning den 2. oktober 2007 sagde:

»Vi betaler en høj skat i Danmark. Så har vi også krav på 1.-klasses sygehuse. Kræftpatienter skal have behandling af højeste internationale kvalitet. I hele Danmark«.

Tre kræftplaner og pakkeforløb har før og siden været det faglige fundament i vejen mod målet. Men har det givet resultat? Er vi kommet i international top? Og hvordan går overlevelsen for kræftpatienter?

Den gode nyhed er, at stadig flere danske kræftpatienter er i live et år efter diagnosen. Det viser den seneste internationale sammenligning af kræftoverlevelsen, der blev publiceret i The Lancet [1] kort før jul (se Figur 1).

Men stort set præcis den samme fremgang i overlevelsen oplever alle de andre medvirkende lande i den målte periode.

Brystkræftområdet er det eneste, hvor vi ser ud til reelt at indhente de øvrige lande. Formentlig fordi de andre lande ifølge Kræftens Bekæmpelse har nået behandlingsloftet:

»Det går altså beviseligt bedre med den danske kræftbehandling. Desværre - hvis vi altså skal nå det højeste internationale niveau - gør den det også i alle de andre medvirkende lande. Så vores problem er, at vi fortsat ligger under dem, som vi burde være på niveau med«, siger forebyggelseschef i Kræftens Bekæmpelse, overlæge Hans Storm, og fortsætter:

»Vi skal være glade for, at vores sundhedsvæsen - der nok er billigere i drift end de øvriges - er i stand til at kapitalisere på de samme forbedringer, som de andre lande også oplever. Vi skrider ikke væk. Vi får altså de samme gevinster på operationsteknikker, behandlingsformer, stråle- og kemoterapi - ja hele pakken«.

Publikationen er det første resultat fra det internationale samarbejdsprojekt ICBP (International Cancer Benchmarking Partnership), der sammenligner kræftoverlevelsen for 2,4 millioner patienter i Danmark, Norge, Sverige, Australien, Canada og Storbritannien i perioden 1995-2007.

Kræftoverlevelse er et overordnet målepunkt, når sundhedsvæsenets evne til hurtig diagnostik, effektivitet, behandlingsresultater, sammenhængende patientforløb, inddragelse af en lang række specialer og fagfolk, overgange i sektorer, rehabilitering og palliation samlet set skal gøres op.

Er lægerne og sundhedsvæsenet dygtige, er den relative overlevelse for kræftpatienterne høj og sundhedsvæsenet i top. Sammenligner man sig så med kolleger fra andre nationer, kan man se, hvor på ranglisten man ligger.

The Lancet-artiklen fokuserer på de tre store kræftformer bryst-, lunge-, og tarmkræft, der til sammen udgør 40 procent af kræfttilfældene herhjemme, og medtager desuden den sjældnere kræft i æggestokkene, da den kan være vanskelig at diagnosticere og dermed også et godt pejlemærke for sundhedsvæsenets formåen.

Sen diagnostik er problemet

Det er særligt det første år efter diagnosen, at forskellen mellem Danmark og de bedre placerede lande indtræffer, viser undersøgelsen.

Danmark har en næsten ti procent dårligere overlevelse målt både ved 1- og 5-års-overlevelsen. For patienter ældre end 65 år er forskellen 10-15 procent i forhold til de øvrige lande. Sen diagnose anføres derfor som en central årsag til den dårligere 1-års-overlevelse.

Netop sen diagnose, påpeger seniorstatistiker i Kræftens Bekæmpelse, Gerda Engholm, er en velkendt årsag til den i internationale sammenligninger dårlige danske placering:

»Vi kan se, at vores efterslæb på den relative overlevelse over tid langsomt er blevet mindre. Det kan meget vel skyldes kræftplanerne. Men vi ligger fortsat efter de øvrige lande, og problemet ligger før diagnosen. Fra tidligere undersøgelser ved vi, at vi kunne opnå samme gode resultater som det øvrige Norden, hvis vi behandlede kræftsygdommene på samme stadie som dem«, siger hun.

Hos danske tarmkræftpatienter er kræften ved diagnose eksempelvis mere fremskreden og overlevelsen dårligere i det første halve år efter diagnosen. Det viste en undersøgelse forrige år [2].

De svenske resultater lå i top, og derfor kunne forfatterne konkludere:

»Studiet antyder, at tages der højde for stadierne, vil der kun være mindre forskelle i overlevelsen mellem Danmark og Sverige for mænd i det første halve år efter diagnosen«.

Netop sygdomsstadiet var ifølge undersøgelsen den største prædiktor for overlevelse.

Danske tumorer er større

Sen diagnose og cancerstadiet har i årevis optaget forskerne.

I 2004 dokumenterede dr.med. Lise Christensen, forskningsansvarlig overlæge på Patologiafdelingen, Bispebjerg Hospital, at de bedre overlevelsesresultater for svenske brystkræftpatienter i forhold til danske langt hen ad vejen kan tilskrives tumorstadiet ved diagnostik for patienter med brystkræft. Danske kvinder kom senere i behandling end de svenske, hvorfor tumor var større og i større grad havde metastaseret [3].

To år senere blev studiet fulgte op [4].

»Den undersøgelse viste tydeligt, at det udbredte svenske tilbud om mammografiscreening fik flere i behandling i et langt tidligere stadie. Og den tidligere diagnostik var en væsentlig forklaring på de bedre overlevelsestal i Sverige. Den sene danske diagnostik er ikke hele forklaringen på det danske efterslæb, men den er væsentlig«, siger Lise Christensen.

Overdødelighed ligger i de første måneder

Hans Storm og kollegerne fra Kræftens Bekæmpelse og de nordiske cancerregistre fik sidste sommer efter næsten fire års statistisk benarbejde publiceret 13 artikler i Acta Oncologica om danske kræftpatienters overlevelse i perioden 1964-2003 (se Figur 2).

Denne »mursten og basis til fremtidens statistiske arbejde«, som de selv kalder publikationen, dokumenterer, at danske kræftpatienters overdødelighed ligger i de første måneder efter diagnosen:

»Selvom danske patienter tilsyneladende får samme behandling som i de andre nordiske lande, så er der noget, der gør, at en større gruppe dør kort efter diagnose, så de ikke får glæde af behandlingen. Derfor må vi - ud over tidlig diagnostik, som vi håber, der vil blive rettet op på med Kræftplan III og indførelsen af kræftpakkerne - også se på andre faktorer, der kan forklare den danske overdødelighed lige efter diagnos e«, siger Hans Storm.

Komorbiditet og livsstil tynger også danske tal

Selv for kræftsygdomme, hvor det ikke er muligt med en tidlig diagnostisk - for eksempel de hæmatologiske - viser undersøgelsen, at der er en overdødelighed inden for de første måneder efter diagnosen i en sammenligning med de andre nordiske lande:

»Behandlingen af de sygdomme er ens - kemoterapi/stråleterapi - kirurgerne har ingen rolle her. Så når alt andet fra diagnosetidspunktet er lige mellem de nordiske lande, så må vi kikke på tiden før diagnosen og på patienten. Her kommer livsstilen ind - eksempelvis er effekten af stråle- og kemoterapi afhængig af iltningen i vævet. Så der er biologiske forklaringer på, hvorfor tobaksrygning ikke lige er sagen for cancersygdomme«, siger Hans Storm og fortsætter:

»Og her er vi i hypotesernes land, men komorbiditet, altså kræftpatienter med andre sygdomme, og det større danske forbrug af tobak og alkohol i Danmark end resten af Norden må spille ind. Netop livsstil er jo også en årsagsfaktor til komorbiditet, så det hænger uløseligt sammen. Der er nok noget underliggende i befolkningen, der gør, at vi får de her dårlige resultater i den tidlige overlevelse. Ud over sen diagnostisk«, siger Hans Storm (se Figur 3 og 4).

Ugeskrift for Læger viser i denne fokusartikel, at:

• Andelen af danske kræftpatienter, der er i live et år efter diagnose, stiger.

• Vi ligger fortsat dårligst placeret i Norden, og dermed langt fra den internationale top.

• Sen diagnose og komorbiditet (flere sygdomme ud over kræft) påvirket af livsstil er forklaringerne.

• Hvis danske kræftpatienter kom i behandling på samme sygdomsstadie, som i de andre nordiske land, ville vi nærme os det nordiske niveau.

• Selve kræftbehandlingen er dermed ikke hovedproblemet i forhold til den dårligere danske kræftoverlevelse.

Sundhedsstyrelsen vil følge op på Kræftplan III

Mailinterview med overlæge Ole Andersen, Sundhedsstyrelsen

Hvad mener du om det fortsatte efterslæb i forhold til kræftoverlevelse til de øvrige nordiske lande?

Overlevelsen efter kræft er fortsat lavere i Danmark end i de andre nordiske lande, men Danmark har i den undersøgte periode nærmet sig de bedst placerede lande. Det er glædeligt og skyldes muligvis implementeringen af de to første danske kræftplaner fra 2000 og 2005. Jeg er meget enig i, at det danske efterslæb formentlig skyldes senere diagnose, og at danskere har flere andre alvorlige sygdomme, såkaldt komorbiditet, der har betydning for overlevelsen ved kræftsygdomme. Men Sundhedsstyrelsen arbejder fortsat for, at overlevelsen i Danmark kommer op på samme niveau som i andre lande, vi sædvanligt sammenligner os med.

Hvad vil Sundhedsstyrelsen gøre for at sikre tidlig diagnostik?

Sundhedsstyrelsen arbejder i øjeblikket på at følge op på den nye Kræftplan III. I planen indgår blandt andet, at der skal udarbejdes et diagnostisk pakkeforløb, der kan sikre patienter med uspecifikke symptomer på alvorlig sygdom hurtigere adgang til udredning og dermed behandling. Pakkeforløbene for kræft har betydet, at mange kræftpatienter kommer hurtigere igennem udredning og til behandling, men erfaringen er, at patienter med symptomer, der ikke umiddelbart peger på en bestemt kræftform, stadig kan have lange forløb, før diagnosen stilles. Pakkeforløb for patienter med »metastaser uden organspecifik kræfttype«, som netop er blevet implementeret, kom med eksempler på, hvordan forløbet kan organiseres. Men det kommende diagnostiske pakkeforløb skal beskrive organisation og handlinger i detaljer med henblik på implementering. Arbejdet skal afsluttes i 2011.

Hvad vil Sundhedsstyrelsen gøre for at hjælpe patienter, der har andre sygdomme end kræft til en bedre behandling?

De eksisterende pakkeforløb for kræft tager allerede i dag hensyn til, at patienter med andre sygdomme end kræft kan have behov for hurtig udredning og eventuel behandling for at kunne følge et patientforløb uden unødig ventetid. I forbindelse med revisionen af pakkeforløbene idet kommende år, skal det beskrives, hvorledes dette område bedst organiseres, således at de relevante specielister involveres på det rigtige tidspunkt i forløbet.

»1-års-kræftoverlevelse er fremtidens målestok«

God latin inden for kræftforskning har været brugen af den relative 5-års-overlevelse, når behandlingsindsatsen skal måles.

Detaljeret arbejde fra Kræftens Bekæmpelse, der blev offentliggjort sidste år i Acta Oncologica, viser nu, at forskellen mellem landene væsentligst blev set i de første tre måneder.

1-års-overlevelsen er derfor et »robust mål« til at vise, hvad den samlede 5-års-overlevelse for en kræftpatient vil blive:

De færreste læger er klar over, at man kan bruge 1-års-overlevelsen til at vurdere indsatsen så meget. Og jeg tror, den bliver fremtidens målestok. Ved at bruge den kan vi fremover hurtigere se, om tiltag, eksempelvis en kræftplan, virker eller ej. Vi har med publikationen i Acta vist, at det netop er inden for de første tre måneder, at vi ser overlevelsesvariationen«, siger Hans Storm.

Han mener, at det administrativt giver den fordel, at man kan se, om indsatsen relativt hurtigt bærer frugt. Og for patienterne vil det være et mere relevant mål for, hvordan det vil gå fremadrettet.

»Jeg har tidligere betragtet kirurgernes 30-dages-overlevelse som en mindre interessant vurdering for den samlede overlevelse. Men den er åbenbart ikke så dårlig«, siger han.