Aktuelt
Databaser svarer igen
25. maj 2007
8 min.
Sig ordet »database«, og øjenlågene begynder at blive tunge. Men databaser er ikke bare statistikernes redskab til at skrive verden i mandtal. Både hospitalslæger og alment praktiserende læger har nu mulighed for at anvende databasebaseret teknologi til at optimere det kliniske arbejde her og nu. Det viser nogle aktuelle eksempler.
I Odense har Forskningsenheden for Almen Medicin og Den Almenme-dicinske Kvalitetssikringsenhed DAK-E udviklet et såkaldt datafangstmodul, som skal understøtte de alment praktiserende lægers behandling af diabetespatienter, og være med til at højne behandlingskvaliteten for denne patientgruppe, som ifølge prognoserne vil vokse markant de kommende år.
Med Sentinel-Datafangst kan lægen hurtigt få et helbreds- og behandlingsmæssigt overblik, når diabetespatienten er i konsultation. Lægen mindes via et pop-up-vindue på sin pc om en gang om året at udspørge sin patient om dennes livsstil, herunder kost, motion, rygevaner og svar fra eventuelle besøg hos øjenlæge og fodterapeut - for at få det fulde billede af den aktuelle helbredstilstand.
Lægen taster via pop-up-vinduet disse oplysninger ind i en database, som i forvejen rummer en lang række oplysninger om patienten, hentet fra lægens edb-system: laboratoriesvar, diagnoser, medicin, lægeydelser. Ud fra de allerede registrerede data og patientens nye, supplerende oplysninger, genererer Sentinel-databasen en vurdering af, hvor godt den igangværende behandling tager højde for patientens aktuelle sundhedstilstand: Bliver der taget de fornødne prøver? Skal patienten sættes over på insulinbehandling? Skal patienten overgå til ambulatoriebehandling?
Manden bag Sentinel er Henrik Schroll, der til daglig er alment praktiserende læge i Odense, men også tilknyttet Forskningsenheden for Almen Medicin og DAK-E. For Henrik Schroll er det en klar fordel, at lægerne begynder at bruge teknologi, der assisterer med at tilrettelægge eller justere en behandling.
»Når man bruger datafangstmodulet, trækker man på en masse data, som ikke bare vedrører den enkelte patient, men man får et samlet overblik over behandlingen af alle diabetespatienter i sin praksis. Man går så at sige fra et vertikalt blik på den enkelte patient til et horisontalt blik på den samlede diabetespatientpopulation i sin praksis, og det giver mulighed for at se, om den samlede behandling lever op til anbefalet behandlingsstandard. Samtidig får du et redskab til at vurdere den konkrete behandling af patienten foran dig i forhold til den optimale behandling,« siger Henrik Schroll.
Hvem kigger med?
Han lægger dog ikke skjul på, at Sentinel-teknologien for nogle læger har haft lidt for meget karakter af »Big Brother is watching you«, fordi der er mulighed for at registrere, om en læges behandling afviger fra de generelle retningslinjer, og om lægen f.eks. får sendt patienten af sted til alle anbefalede test.
»Der har været bekymring for, om der nu bliver ført karakterbog med kvaliteten af den enkelte læges behandling, og om det kunne få nogle konsekvenser for lægen,« siger Henrik Scholl. Men bekymringen for overvågning er ubegrundet, tilføjer han. For de data om den enkelte læges behandling, som systemet opfanger, vil kun blive videregivet i anonymiseret form.
»Systemet er et værktøj til at justere en behandling, hvis det er nødvendigt. Vi har jo ikke nogen garanti for, at lægerne følger de råd, som systemet kommer med, men hvis de gør, betyder det en kvalitetssikring og forhåbentlig også en kvalitetsudvikling, så vi får en endnu bedre behandling af patienterne og udnytter ressourcerne bedre,« siger Henrik Schroll. Hans erfaring er, at systemet også - indirekte - kan bruges til at finde uopdagede diabetestilfælde. En læge, der testede datafangstmodulet, kunne konstatere, at der blandt hans patienter var færre med diabetes end gennemsnitligt blandt befolkningen.
»For at undersøge, om han havde underdiagnosticeret diabetes, begyndte han at måle livvidden på sine patienter og fandt på den måde nogle uopdagede diabetikere,« fortæller Henrik Schroll.
Alle alment praktiserende læger kan ifølge overenskomsten anvende datafangstmodulet, men succeskriteriet er 400-500 læger som brugere i den toårige forsøgsperiode frem mod næste overenskomstfornyelse, hvor projektet skal op til evaluering inden en eventuel forlængelse. Hvis det bliver en succes, håber Henrik Schroll, at teknologien får større anvendelse, f.eks. ved kronisk obstruktiv lungelidelse og andre sygdomme med stor udbredelse.
Landsdækkende obstetrisk database
Også på landets 26 obstetriske afdelinger anvender man databaseteknologi, som hjælper lægerne med selve den kliniske vurdering af gravide kvinder og deres fostre. Ifølge overlæge Olav Bjørn Petersen, Skejby Sygehus, har man med programmet Astraia indført en landsdækkende database inden for obstetrikken - en database som tilmed opfylder mange af kravene til en obstetrisk epj.
»Når vi har lagt de konkrete data ind fra undersøgelsen af kvinden, herunder billeder fra ultralydskanningen, får vi med det samme svar om fostret i forhold til referenceværdierne. Hvis kvinden har data fra en tidligere graviditet i systemet, kan man også umiddelbart sammenligne graviditeterne,« fortæller Olav Bjørn Petersen.
Ud over at fungere som database og patientjournal er Astraia et redskab til at foretage den nødvendige risikovurdering af graviditeten, bl.a. risikoen for Downs Syndrom. Takket være det store statistiske materiale, som systemet trækker på, er det muligt at foretage den bedst mulige risikovurdering. Men risikoberegningen foretages kun, hvis undersøgeren er certificeret i nakkefold-skanninger, hvilket ifølge Olav Bjørn Petersen er helt centralt i kvalitetssikringen af denne type skanninger. Systemet kan også i lægmandssprog anskueliggøre f.eks. risikoen for at få et ikkenormalt barn: Du er 38 år men har en risiko som en 22-årig. Svaret er ledsaget af en grafisk illustration af bl.a. fostrets størrelse i forhold til normalværdierne.
For Olav Bjørn Petersen er der ingen tvivl: Arbejdet som obstetriker er blevet nemmere med det nye system. Og kvaliteten af de obstetriske undersøgelser er blevet klart bedre. For systemet har også indbyggede kliniske vejledninger, hvilket er en stor hjælp ved vanskelige undersøgelser af f.eks. fostrets brystkassestørrelse. En meget væsentlig funktionalitet er den indbyggede kvalitetskontrol af målinger af fostrets nakkefold og dobbelttest [blodprøver fra moderen, red.], begge indikatorer for alvorlige kromosomfejl. At systemet derudover kan bruges til at udarbejde statistikker og kryptere data, så de kan udveksles med andre, f.eks. ved indrapportering til Sundhedsstyrelsen, gør kun nytteværdien endnu større. Danmark har netop som det første land i verden dokumenteret, at en national strategi for 1. trimester-screening virker, og det mål er ifølge Olav Bjørn Petersen nået bl.a. i kraft af den kvalitetskontrol og audit, som er indbygget i programmet og ikke mindst på grund af kravet om certificering af de danske obstetrikere.
Alle landets obstetriske afdelinger har taget Astraia i bru g inden for de seneste 3-4 år, og udbredelsen skyldes måske, at systemet har været under konstant udvikling i et par årtier og hele tiden i tæt samarbejde med klinikere. Men et sted i kulissen rumler fremtiden for de medicinske specialers forskellige databaser, herunder Astraia. Hvad vil der ske, når - hvis - det engang lykkes at udrulle en standardiseret landsdækkende epj? Vil den opsluge alle andre medicinske databaser, så der kun bliver en stor epj, der rummer alle patientdata? Olav Bjørn Petersen er ikke umiddelbart begejstret ved tanken om at skulle bytte et velfungerende værktøj ud med en standardiseret epj, der skal tage højde for alle medicinske specialer, herunder obstetrikken.
»Hvorfor skal vi stige ud af vores Formel 1 og over i en Skoda? Hvordan skal vi fremover kunne foretage risikovurderinger i samme, høje kvalitet? Jeg tvivler på, at man kan lave en epj, som kan tilgodese alle de medicinske specialer og samtidig være brugervenlig,« siger han.
Bedre infektionsbehandling
På Center for Modelbaseret Medicinsk Beslutningsstøtte ved Aalborg Univer-sitet sidder professor Steen Andreassen. Han vurderer, at teknologi til medicinsk beslutningsstøtte endnu er »i sin vorden«, men at »perspektiverne er kæmpestore«. En vurdering, han bl.a. bygger på forskningsprojektet TREAT, som er et system, der understøtter lægernes infektionsbehandling. Bakterielle infektioner er blandt de hyppigste dødsårsager, men måske kan man ændre på det ved at forbedre sygehusenes infektionsbehandling. I TREAT har man nedbragt antallet af patienter, som får en ikkeeffektiv infektionsbehandling med 30 procent ved at anvende et pc-baseret støttesystem, der ud fra en række kliniske og mikrobiologiske parametre kan foreslå de fem bedste antibiotika i en given behandling.
»Læger med systemer til medicinsk beslutningsstøtte tager bedre beslutninger, end læger gør alene, når det drejer sig om at vælge den bedste infektionsbehandling. Vores forskning viser, at man kan nedbringe andelen af patienter, der modtager en forkert eller ineffektiv behandling,« siger Steen Andreassen. Ud over de enkelte anti-biotikas effektivitet medregner TREAT-systemet også risici for bivirkninger, resistens og økonomiske udgifter i forslagene til en infektionsbehandling. Steen Andreassen fremhæver, at der ud over den behandlingsmæssige effekt også vil være en økonomisk gevinst, fordi man hyppigere vil vælge en mere effektiv behandling fra starten, hvilket sparer sengedage, og fordi TREAT ofte foreslår billigere, smalspektret antibiotika, hvilket kan reducere risikoen for udvikling af resistens.
Hos Judex A/S, som står for den kommercielle udvikling af TREAT-teknologien, oplyser adm. direktør Erling Henningsen, at man forhandler med både et dansk, et italiensk og et skotsk hospital om at implementere støttesystemet til infektionsbehandling. Judex tilbyder også en elektronisk ambulancejournal - amPHI - som muliggør overførsel af patientdata mellem ambulancer og sygehuse, så man kan igangsætte den optimale behandling allerede i ambulancen, og sygehuset kan forberede den rigtige behandling. Systemet er i fuld drift i alle ambulancer og sygehuse i Nordjylland.
Ifølge Erling Henningsen er tidsfaktoren den største hindring for at indføre medicinske beslutningsstøttesystemer i klinisk praksis.
»Læger har travlt, og de ønsker selvfølgelig ikke at anvende systemer, som øger tidsforbruget i den enkelte patientkontakt. Derfor er udfordringen at lave beslutningsstøttesystemer, som kan indpasses i de kommende epj-løsninger. Når de elektroniske patientjournaler for alvor bliver implementeret, får man forhåbentlig bedre mulighed for at koble nogle rådgivningsmoduler på, fordi de elektroniske systemer i højere grad vil blive integreret med personalets work flow og ikke vil virke forstyrrende og forsinkende. Det optimale er selvfølgelig, hvis et system både kan give gode råd og samtidig spare lægen for tid,« siger Erling Henningsen.
LINKS
Datafangstmodul til diabetesbehandling - www.dak-e.dk
Astraia
Aalborg Universitet
Judex A/S