De »besværlige« patienter

Hvad stiller lægen op, når patientens smerter eller lidelser hverken kan ses eller måles? Tre danske læger har fået en pris for at have udviklet det bedste program til at uddanne praktiserende læger i at håndtere såkaldt funktionelle eller psykosomatiske lidelser, som for eksempel uforklarlige mavesmerter, fibromyalgi og duftoverfølsomhed.

Ideen til kurserne opstod i 1999, da psykiater Per Fink fik bevilliget midler til at oprette Forskningsenheden for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik ved Aarhus Universitet.

»Det var almindeligt kendt, at en temmelig stor del af de patienter, en almindelig praktiserende læge ser i sin konsultation, har fysiske symptomer, som man ikke kan finde årsagen til«, fortæller Marianne Rosendal. Hun er selv tidligere praktiserende læge og nu ph.d. og seniorforsker på Forskningsenheden for Almen Praksis ved Aarhus Universitet.

Og så er hun en af de tre læger, der har modtaget prisen for udviklingen af Term-modellen, som uddannelsesprogrammet hedder. De andre to er psykiaterne overlæge, ph.d., dr.med. Per Fink og overlæge, ph.d. Tomas Toft. Term står for The Extended Reattribution and Management Model.

Hvad fejler de?

Faktisk mener man, at det er over halvdelen af alle patienter, der kommer hos de praktiserende læger, man må stille en såkaldt symptomdiagnose på. Og omkring en fjerdedel har såkaldt funktionelle lidelser, hvor de uforklarede symptomer har stået på i over et halvt år.

»Men selvom vi ikke finder årsagen til patientens symptomer, ændrer det ikke på, at patienterne faktisk HAR symptomerne«, forklarer Marianne Rosendal.

»Og her er det, man har erfaret, at det har stor betydning, hvordan lægen møder patienten. Sådanne patienter bliver i mange tilfælde hurtigt kategoriseret som ,besværlige`, eller lægen siger, at det bare er psykisk. Men det gør dem ikke mere raske, at de bliver mødt med mistro - ofte tværtimod. En del af dem får det derimod hurtigt bedre, hvis de føler sig lyttet til og taget alvorligt. Og det er blandt andet det, kurserne sigter på at lære lægerne«.

Omvendt viser forskningen, at når lægen udelukkende fokuserer på de rent fysiske symptomer og ikke har øjne for, at også psykiske og sociale årsager spiller ind, så opstår der ofte flere lidelser, så man bevæger sig ind i en ond cirkel, og patienten kan ende i en somatoform tilstand, hvor man er sygeligt optaget af egne lidelser.

Dyre patienter

»I dag skelner man ikke længere skarpt mellem, om en lidelse er psykosomatisk eller ej«, forklarer Rosendal. »Man prøver at se på både de psykosociale forhold og de biologiske faktorer og at tage udgangspunkt i helheden. I dag ved man jo for eksempel, at biologiske forhold i hjernen og nervesystemet kan påvirke både kroppen og psyken. Man er simpelthen mere bevidst om, at man stadig ikke ved alt, og at man derfor må forholde sig mere åbent til patientens symptomer«.

»Det vigtigste på Term-kurserne er derfor at lære lægerne, at det ikke kun er vigtigt at finde årsagen til symptomerne. Nogle gange er det slet ikke sikkert, den kan findes. Hvordan patienten har det og fungerer, afhænger også af patientens coping- eller mestrings-strategier. Hvis man kan understøtte patientens mestring frem for udelukkende at fokusere på årsagssammenhænge, kan man bedre undgå at overmedicinere eller overbehandle og dermed forebygge, at patientens tilstand bliver kronisk«.

Det kan betyde en stor besparelse for samfundet. For det er ikke ualmindeligt, at patienter med funktionelle lidelser og psykosomatiske sygdomme bliver indlagt, undersøgt og behandlet i samme omfang som patienter med kendte fysiske sygdomme.

Tager jeg fejl?

»Vores indgangsvinkel til at designe Term-kurserne her derfor været, at vi gerne vil gøre lægerne bedre rustet til at behandle patienter med funktionelle lidelser. Hvis de har et redskab til i hvert enkelt tilfælde at vurdere: ,Hvad er det bedst at gå videre med her?`, så er de kommet et godt stykke videre. Det kan for eksempel være, hvis en patient klager over at være træt hele tiden. Så kan lægen foreslå, at man tager nogle blodprøver men samtidig også gøre klart, at det jo ikke er sikkert, de viser noget, og at der er andre forhold, der også har indflydelse på trætheden. Lægen har lov til at opstille nogle forbehold - men han skal samtidig også vise forståelse for patientens tankegang«.

»I sådan en situation er det ikke godt nok at sige til patienten, at han eller hun ikke fejler noget. Lægen skal anerkende symptomerne og tale med patienten om dem«.

»Det er en hårfin balance, for samtidig skal lægen selvfølgelig også sætte grænser for, hvad han vil gå med til«, tilføjer Marianne Rosendal. »Selvom lægen måske er bange for at få en klagesag på halsen eller for at overse alvorlige symptomer, skal han ikke bare gå med på alle patientens krav. En patient skal jo ikke bare kunne bestille en penicillin-kur, en operation eller en MR-scanning. Lægen skal holde fast i sin faglighed og sin egen vurdering. Det sigter kurserne også på at lære lægerne«.

Undervisningsprogrammet, der er videnskabeligt undersøgt, bliver nu en del af uddannelsen til praktiserende læger i Region Midtjylland og Region Nordjylland. Der er i øjeblikket cirka 250 praktiserende og andre læger, der har gennemgået uddannelsen i Jylland og på Fyn.

Læs mere på www.sundhed.dk/info/ff

Læs også Min Mening på side 261.

Lyt og forstå

En af de første læger, der var med på et Term-kursus i år 2000, var Lene Agersnap, der er praktiserende læge i Ry.

»Jeg lærte først og fremmest at kommunikere med mine patienter på en anden måde«, forklarer hun. »Jeg har brugt det hver eneste dag siden - det har været meget anvendeligt for mig. Især har jeg lært at blive bedre til at lytte og kontrollere med patienten, om jeg har opfattet hans eller hendes problem korrekt«.

»En undersøgelse har faktisk vist, at der i gennemsnit kun går syv sekunder, før lægen afbryder sin patient første gang og kommer med lukkede spørgsmål, som dirigerer patienten i en bestemt retning i forhold til, hvad der er galt. Men hvis man lærer at tage sig lidt bedre tid i starten af konsultationen og lytte med på patientens præmisser, opbygges der meget hurtigt en tillid, som er meget frugtbar. Så undgår man, at patienten lægger afstand til lægen, fordi hun føler sig sat i bås på forhånd. Totalt set tager det ikke længere tid«.

»Jeg havde for eksempel en patient, der kom til mig med en meget lang journal. Hun havde været igennem utallige undersøgelser - alle uden resultat. Jeg tilbød at læse journalen igennem, og da vi sås næste gang, havde jeg lavet en liste over de behandlinger, hun havde prøvet. Det gjorde indtryk på patienten, at jeg havde taget mig tid til at tage hende alvorligt og prøvede at forstå hende. Og samtidig kunne hun godt selv se, at der var prøvet meget forskelligt i hendes tilfælde. Derpå kunne vi gå over til at aftale, hvordan vi kunne gå videre på en konstruktiv måde 71;.

»Den fremgangsmåde danner grobund for, at hun får en ny forståelse af sig selv og sin egen situation. Og det kan i bedste fald føre til, at hun slipper sin fiksering på sygdomstilstande i sin krop. I dette tilfælde flyttede patienten sig faktisk fra rutinemæssigt at spørge sig selv: ,Hvorfor har jeg det så skidt` til i stedet at spørge: ,Hvordan får jeg det bedre?` Vi aftalte desuden, at hun skulle gå i gang med at motionere mere og dermed selv gøre en indsats for at få det bedre«.