De etiske guider på Sahlgrenska

Hospitalerne har brug for klinisk etisk rådgivning. Og behovet bliver større og større.

Det mener Daniel Brattgård , sygehuspræst og pioner inden for arbejdet med klinisk etisk rådgivning i Sverige på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg, et af Europas største med 17.000 ansatte.

Han var med til at danne Etisk Forum på Sahlgrenska. Det er en gruppe på fire personer, p.t. Daniel Brattgård, en læge og to sygeplejersker, som vejleder og rådgiver sundhedspersonalet såvel som sygehusledelsen i klinisk etiske anliggender.

Etisk Forum, som er nedsat af sygehusledelsen, har generelt til opgave at holde den etiske refleksion og dialog levende på hospitalet samt være vidensbank for etik inden for sundhedsvæsenet.

»Lægekunsten står på to ben, som er lige vigtige. Det er en kunst at behandle sygdomme, som mennesker har. Det er det naturvidenskabelige, rationelle og medicinske perspektiv på lægekunsten.

Men det er også en kunst at behandle mennesker, som har sygdomme. Det er det mere humani-stiske, emotionelle og samfundsmæssige perspektiv på lægekunsten. For at opretholde begge perspektiver, det naturvidenskabelige og det humanistiske, har vi brug for klinisk etisk viden og færdigheder«, siger Daniel Brattgård.

»Igennem lang tid af medicinens historie var det alene den medicinske viden, som satte grænserne for behandlingen af patienternes sygdomme. Men i dag har vi indset, at hvis den medicinske profession gør alt, som er medicinsk muligt i behandlingen af sygdomme, bliver behandlingen ofte inhuman og dermed uetisk. Derfor bliver vi nødt til at sætte andre grænser end lægevidenskaben for den medicinske behandling. Det er den grundlæggende anledning til etisk refleksion og dialog - hvad bør vi gøre set i forhold til alt det vi kan gøre, og samtidig er vi oppe imod de økonomiske begrænsninger«, fortæller Daniel Brattgård.

Kun på opfordring

Alt er ikke gammen og fryd, når blot en klinisk etisk komite åbenbarer sig på et hospital, advarer Daniel Brattgård og nævner to risici - en intern og en ekstern.

Førstnævnte risiko er, at den etiske gruppe eller de etiske grupper bliver fora for indbyrdes beundring, hvor man læser interessant litteratur, har interessante diskussioner og deltager i mindst lige så interessante konferencer. Men man når egentlig ikke ud i organisationen med sin viden.

Den eksterne risiko består i, at sundhedspersonalet på alle niveauer henviser etiske spørgsmål til den formaliserede klinisk etiske gruppe. Herved overlader man ansvaret for etikken til etikgruppen, så sundhedspersonalet ikke behøver at engagere sig og tage stilling i etiske anliggender.

For i videst mulige omfang at undgå ovenstående to risici giver medlemmerne af Etisk Forum kun råd og vejledning. Ansvaret for at føre de etiske beslutninger igennem er de respektive afdelingschefers.

Daniel Brattgård pointerer, at Etisk Forum kun reagerer på opfordring. Det sker af praktiske årsager - der er kun fire personer i forummet - og af ideologiske årsager.

»Vores grundsyn er, at det er ude på afdelingerne, at de etiske problemer og løsninger skal findes. Etisk Forum ejer ikke de etiske spørgsmål, vi er kun et serviceorgan. Vi ringer fx ikke til transplantationsenheden og siger, at nu kommer vi og foretager et etisk eftersyn. Derved markerer vi, at de etiske problemer hører sammen med den kliniske virksomhed, ikke med Etisk Forum. Men det har den ulempe, at visse afdelinger aldrig henvender sig til os, selv om de måske burde det. Vi har desværre oplevet, at en sygeplejerske kon-taktede os, fordi hun mente, at afdelingens læger var dårlige til at videregive alvorlige beskeder til patienterne. Hun ville have os til at komme og undervise lægerne, men vores svar var som altid i den slags sager, 'ja, vi kommer gerne, hvis lægerne vil'. Hun gik herefter til afdelingsledelsen, som sagde, at de selv ville tackle problemet. Det er langt fra den normale udgang, for normalt bliver vi nedkimet af personalet«, fortæller Daniel Brattgård.

»Etisk Forums specielle rolle er at findes i spændingsfeltet mellem på den ene side praktisk handling og den anden de etiske principper. Når man diskuterer etik, er det ofte enten en diskussion om praktisk etik uden kompetence i at håndtere etikken, eller man drøfter overordnede etiske konventioner, som er lysår fra den daglige virkelighed. Vores ambition er at knytte de to verdener sammen«, siger sygehuspræsten gennem 25 år Daniel Brattgård, som i øvrigt også er medlem af Statens Medicinsk Etiske Råd, som svarer til Det Etiske Råd i Danmark.

Diabetikeren med koldbrand

Han giver et konkret eksempel fra Sahlgrenska, som viser, hvordan Etisk Forum arbejder - og at intuition kan være en gave inden for etikken.

En anæstesilæge skulle smertedække en mandlig diabetiker, som havde koldbrand i foden. Uden amputation, ville manden dø i løbet af få dage. Patienten ønskede egentlig ikke at blive indlagt, men blev det med tvang efter en bestemmelse i psykiatriloven - efter svære overvejelser blandt afdelingens læger og sygeplejersker.

Men anæstesilægen var kommet i tvivl, om det nu alligevel var det rigtige at behandle manden og bad afdelingschefen om at hidkalde en repræsentant fra Etisk Forum, Daniel Brattgård, til et endnu et samråd om sagen.

Daniel Brattgård gennemgik derpå blandt andet følgende tre etiske nøglepunkter: 1. Hvad ved vi om, hvad patienten selv vil. 2. Hvad godt kan vi gøre for patienten. 3. Hvilken risiko udsætter vi ham for.

»Ud fra journalen rejste der sig et billede af en meget selvstændig herre. Han havde i flere år ikke taget sin medicin regelmæssigt og generelt ikke rettet sig efter lægernes anvisninger. Tre gange havde han udskrevet sig selv mod lægernes billigelse. Han havde set sin far gå til grunde med sygdommen, og den skæbne ønskede han ikke selv.

Da vi havde læst og drøftet journalen grundigt, tabte jeg og de øvrige respekten for tvangsindlæggelsen, og den ansvarlige læge besluttede herefter ikke at operere. Få dage senere døde patienten.

Uden den etiske konsultation var der kommet et andet behandlingsinitiativ. Anæstesiologen havde fra starten en diffus fornemmelse af, at det var en fejlagtig beslutning at tvangsindlægge manden, men det var jo kun en følelse. Vi fik gennemanalyseret følelsen«, udtaler Daniel Brattgård.

Den vigtige empati

»Intuition er et underkendt redskab inden for sundhedsvæsenet. Gennem årene udvikler sundhedspersonalet en følelse for, hvordan man kan tackle situationer og reaktioner i mødet med patienter og deres pårørende. Derfor er et grundlæggende godt råd: følg intuitionen og din sunde fornuft«, bemærker Daniel Brattgård.

Ud over intuition og samvittighed fremhæver Daniel Brattgård lægens og det øvrige sundhedspersonales evne til empati som afgørende vigtig for at kunne træffe etisk sunde afgørelser i en travl hverdag.

Empati er at kunne leve sig ind i et andet menneskes liv og samtidig forblive i sit eget, og det er afgørende vigtigt, fordi sundhedspersonalet må kunne tage vare på sig selv og være hele mennesker for at kunne møde patienterne bedst muligt, mener Daniel Bratt-gård.

Men empatien må ikke forveksles med sympati, bemærker han.

»Når du viser empati føler du med patienten, sympatien er at føle som patienten, og det sidstnævnte er uprofessionelt og ikke psykisk holdbart i længden for lægen«, mener Daniel Brattgård.

Han advarer sundhedspersonalet mod at lande i den modsatte grøft, apatien.

»I stedet for empati kan sundhedspersonalet forsøge at beskytte sig selv ved at prøve på at undlade at engagere sig i patienterne.

Man bygger en mur af ligegyldighed, apati, mellem sig selv og patienterne, men i længden risikerer apati at udvikle sig til antipati«, mener Daniel Brattgård.