I løbet af april kommer de første resultater af studier med behandling af COVID-19. 12 kliniske forsøg vurderes af Lægemiddelstyrelsen til at have stor betydning.
Den danske lægemiddelstyrelse har samlet en liste over studier med vacciner mod SARS-CoV-2 og behandlinger mod COVID-19. Mere end 100 studier er registreret verden over, og de første resultater ventes i slutningen af april. Flere af studierne sker med lægemidler, der allerede er godkendte, og som derfor vil kunne tages i brug med det samme.
Men vent nu til der foreligger klinisk evidens, formaner Nikolai Brun, chef for Medicinsk Evaluering & Biostatistik i Lægemiddelstyrelsen, som har stået for indsamling og vurdering af studiernes »importance« ud fra flere parametre:
»Vi har set på, om der er et tilstrækkeligt antal patienter. Er der tilgængelig information om adækvat studiedesign? Kan vi regne med, at det kan læsse noget meningsfyldt information ud«, siger Nikolai Brun, der understreger, at der ikke er tale om en formel assessment.
»Det er et slag på tasken, der viser vores syn på mulige behandlinger, og hvornår de kan være tilgængelige«.
12 studier har p.t. vurderingen »high importance« på listen, der løbende vil blive opdateret med flere studier og eventuelt med nye vurderinger.
Er der et eller flere af lægemidlerne, som du ville vurdere til at have »særlig høj« vigtighed, og som er mere sandsynlige kandidater til en behandling af COVID-19?
»Nu vil jeg meget nødig udtale mig om et konkret produkt fra en bestemt virksomhed. Vi har flere antivirale behandlinger, som allerede findes på hylden, og det er også nogle af de mest veldesignede studier«, siger Nikolai Bruun.
Fem af studierne, altså knap halvdelen, som vurderes til at have den højeste betydning, drejer sig om lægemidlet remdesivir, der oprindeligt blev udviklet til behandling af Ebola- og Marburgvirus. Under Ebolaudbruddet i Vestafrika 2013-2016 blev de kliniske forsøg hastet igennem, så remdesivir var meget hurtigt i mennesker og viste sig at være sikkert at bruge. Uheldigvis havde det ikke den håbede effekt mod Ebolavirus, så det blev lagt på hylden uden ansøgning om godkendelse. Men der er forsket videre i midlet og påvist effekt mod andre enkeltstrengede RNA-virus, herunder coronavirus som SARS og MERS. Producenten var derfor hurtig til at levere remdesivir til både amerikanske og kinesiske læger og forskere meget tidligt i COVID-19-udbruddet. De første kliniske forsøg gik i gang i Kina i starten af januar.
Den 20. januar – efter fem dages indlæggelse – blev en ung mand i staten Washington det første bekræftede tilfælde af smitte med COVID-19 i USA. Af kasuistikken i NEJM fremgår det, at han på syvendedagen blev behandlet med remdesivir. Det gjorde ham ikke umiddelbart mere syg – og senere fik han det meget bedre. I dag er den unge mand rask og udskrevet.
»Der er også rapporteret succesrige patienthistorier fra Kina og Thailand, men det kan vi ikke rigtigt bruge til noget. Casen er jo det allerlaveste evidensniveau«, siger Nikolai Brun.
Kinesiske forskere udpegede i løbet af januar, på baggrund af indledende undersøgelse af 30 forskellige mulige lægemidler mod COVID-19, de tre bedste kandidater. Øverst på listen var remdesivir. De to andre topkandidater er eksisterende lægemidler: Det snart 90 år gamle malariaforebyggende middel chloroquin samt den antivirale kombinationsbehandling mod hiv lopinavir/ritonavir.
En del af de 30 lægemidler er blevet prøvet på rotter og mus. Andre er iagttaget i petriskåle. Måske er nogle af dem endda prøvet på mennesker – på det punkt er kineserne ikke et skoleeksempel på åbenhed. Men der er ingen af lægemidlerne, hvor man kan finde andet end præklinisk evidens:
»Jeg må understrege, at der ikke er nogen som helst klinisk dokumenteret evidens for, at chloroquin skulle virke mod COVID-19. Og der er heller ingen klinisk evidens for, at hiv-kombinationerne virker«, siger Nikolai Brun.
For hiv-kombinationerne er der begrænset ordinationsret. Men i de forløbne uger har flere læger offentligt opfordret til – og selv tilbudt – at udskrive chloroquin til patienter, som er bange for COVID-19.
»En hvilken som helst læge, der står med en alvorligt syg patient, kan bruge den behandling, lægen mener, er den rigtige. Det er den frie ordinationsret. Men vi kan af hensyn til patientsikkerheden på ingen måde anbefale det«, siger Nikolai Brun.
Både chloroquin og lopinavir/ritonavir er med på listen over kliniske forsøg, som Lægemiddelstyrelsen finder mest lovende. To andre eksisterende lægemidler vurderes til at have »høj« vigtighed. Pirfenidon, som er godkendt til behandling af lungefibrose, og tocilizumab mod leddegigt.
»Vi kan have de første studier klar i april. Hvis det er studier, der anvender allerede godkendt medicin, så kan lægerne tage dem i brug med det samme. Hvis det er lægemidler, der ikke er godkendt – ja, så skal vi jo i gang«, siger Nikolai Brun.
Lægemidler mod smitsomme sygdomme kører i EU via den såkaldt centrale procedure, hvor Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA) godkender på vegne af alle landene i EU.
Processen kan i akutte situationer køre særligt hurtigt igennem og udmøntes i en betinget godkendelse. Denne »Emergency authorisation procedure« kan gennemføres på ca. 70 dage mod normalt 210 dage. Bolden ligger dog ikke i første omgang hos myndighederne.
»Først og fremmest skal firmaerne indsende dokumentationen, og det kan tage lang tid at samle. Og så kan vi begynde«, siger Nikolai Brun.
Der er dog nogle genveje, som gør det muligt for en læge at behandle sin patient med et lægemiddel, før det er godkendt. Dels kan lægen anmode Lægemiddelstyrelsen om en såkaldt »enkeltudleveringstilladelse«. En hel gruppe af patienter kan i særlige tilfælde få adgang til et ikkegodkendt lægemiddel som såkaldt »compassionate use«.
Og endelig kan der – ved forventning om en snarlig EMA-godkendelse – blive tale om såkaldt »expanded access« for patienter, som opfylder bestemte kriterier.
