Skip to main content

De nye akutmodtagelser: Planerne tager form

Journalist Anne Steenberger, as@dadl.dk. Fotos: Palle Peter Skov

1. jun. 2011
11 min.



Der har været en del bekymring for, at kernen i den store sygehusreform - de fælles akutmodtagelser (FAM) - er ved at kuldsejle. Trods et nyt navn er det mange steder fortsat de yngste læger, der alene modtager patienterne. Speciallægerne er en mangelvare i de afde-linger, der er etableret, både når patienterne skal modtages, og når de yngre læger skal have supervision.

Og så ser det ud til, at der er lidt for meget eksperimentarium over regionernes bestræbelser med det resultat, at vi kan ende med meget forskellige FAM'er. Og så hedder de for resten heller ikke det samme: Akutafdeling, Akutmodtagelse, Fælles Akutmodtagelse. Forvirring er nærliggende.

En nylig konference, som Danske Regioner holdt om kvalitet i det akutte patientforløb, bekræftede, at billedet er broget. Men dagens mand i midten, ordstyrer Jens Winther Jensen, der i dag er sundhedsdirektør i Region Nordjylland, vurderer, at det, trods en vis forskellighed, ser positivt ud.

Han synes ikke, at udviklingen har strittet i så mange forskellige retninger, som debatten kunne give indtryk af:

»Ikke mere end det kan forventes ved en stor organisationsændring, for der må nødvendigvis være forskellige veje hen mod målet, når man har forskelligt udgangspunkt i de enkelte afdelinger og sygehuse. Jeg synes heller ikke, at vi oplever nogen uhensigtsmæssigheder. Og der er slet ingen tegn på, at udviklingen er ved at løbe af sporet«, siger Jens Winther Jensen.

Tror du, at det ender med, at Sundhedsstyrelsens

anbefalinger bliver gennemført på landsplan?

»Ja. Hovedtrenden bliver de anbefalinger. Men vi vil se variation; det har vi også inden for vores egne regionsgrænser«.

I Region Nordjylland er der tre FAM'er på vej, i Aalborg, Hjørring og Thy/Mors. Og det bliver tre vidt forskellige FAM'er, oplyser Jens Winther Jensen. I den ene ende Aalborg Sygehus med et patientunderlag på 300.000 og i den anden ende Sygehus Thy/Mors, der har et patientunderlag på 90.000.

»Der er ingen tvivl om, at den fælles akutmodtagelse på det lille sygehus vil have langt større konsekvenser for hele sygehuset, end det vil have på Aalborg Sygehus, hvor nogle afdelinger knap vil kunne mærke det. Så der bliver forskellig bemanding og organisation på de tre FAM'er. Der vil også være variation med hensyn til hvor mange, der er ansat i FAM'en, og hvem der går i tilstedeværelsesvagt», siger Jens Winther Jensen.

Speciallægerne i FAM'en

Sundhedsstyrelsen anbefaler, at der skal være tilstedeværelse af speciallæger døgnet rundt. De skal være i front, lyder det. Yngre Læger har for nylig udgivet en pjece med anbefalinger til de nye akutmodtagelser, hvor de understreger behovet for speciallæger i tilstedeværelse. Men speciallægerne er skeptiske. De mener ikke, at det er den optimale måde at bruge speciallægeresurser på. Der har - navnlig blandt medicinske speciallæger - været modstand mod at deltage i vagtarbejdet. Det er især, fordi de synes, at det er en forkert brug af resurser, og fordi kun en meget lille del af de akutte internmedicinske patienter er akut behandlingskrævende [1]. Mere uudtalt lyder det fra andre sider, at medicinerne har svært med at bryde med, at de traditionelt ikke har deltaget i vagtarbejdet.

Som det ser ud lige nu, går regionerne ret målrettet efter at få speciallæger i front i akutarbejdet. Men der bliver tilsyneladende forskel på, i hvor høj grad man vil satse på at have speciallægerne ansat i selve FAM'en - med en form for kompetenceoprustning i akutmedicin - og i hvor høj grad man vil trække på speciallæger fra sygehusets specialafdelinger.

Kolding i front

Kolding Sygehus er en af frontløberne i udviklingen, fordi de tidligt begyndte realiseringen af en fælles akutmodtagelse. Her er der lige nu fire speciallæger ansat, men når det hele er på plads, vil der være 8-10 fastansatte speciallæger i den faste stab. Det er i hvert fald ledende overlæge Christian Backer Mogensens forventning. Så vil døgnet være dækket - også i forhold til forsknings- og uddannelsesbehovet. Derudover skal der trækkes på speciallæger, der kommer ned fra specialafdelingerne. Det bliver tre slags ad gangen: en organkirurg, en ortopædikirurg og en mediciner. Ordningen bliver, at lægerne i disse tre afdelinger får faste vagter, hvor de skal være i FAM. Det skal dog ikke være en tvungen vagt for alle, siger Christian Backer Mogensen:

»Det er min erfaring, at det ikke nødvendigvis skal være sådan, at alle speciallæger fra en stamafdeling nødvendigvis skal i FAM'en. Det kræver, at speciallægen er dedikeret til akutarbejdet - der er nogle, der ikke vil eller ikke kan eller har kompetencer, der ikke kan undværes i stamafdelingen. Min forventning er, at det vil passe med 8-10 speciallæger pr. specialafdeling, der har FAM-arbejde i vagtskemaet«.

Medicinerne kommer også i vagt

Og er det muligt, mener du?

»Ja, set ud fra et ledelsesperspektiv er det. Og de skærende specialer har også vænnet sig til det. Men medicinerne mangler at dedikere sig til akutopgaven. Det kender vi her, og det kender de andre steder«, siger Christian Backer Mogensen, der oplyser, at Region Syddanmark har besluttet, at de medicinske speciallæger skal være i front senest januar 2012 på alle fem akutsygehuse.

De fleste andre regioner arbejder på det - bl.a. i Region Hovedstaden, der har forskellige forsøg i gang, »men glæden blandt specialisterne er ikke udelt«, som hospitalsdirektør på Hvidovre Hospital, Torben Mogensen, udtrykker det. Fra Nordjylland lyder profetien:

»Jeg tror, at der om et år vil være flere speciallæger i front, end vi ser i dag. Det inkluderer også internmedicinere. Det bliver selvfølgelig en udfordring for ledelsen at få enderne til at hænge sammen. Men det kommer«, siger Jens Winther Jensen. Overlægeforeningen går principielt ind for Sundhedsstyrelsens anbefalinger til en FAM, men der er mange udfordringer, som sygehusledelsen må tage op (se separat interview med Mogens Hüttel i dette nummer af Ugeskrift for Læger).

Oprustning af akutte medicinske kompetencer

Hvor stor variation skal der være plads til, når det er de samme kvalitative mål, der overalt skal opfyldes?

Christian Backer Mogensen mener, at der bør være en national konsensus om visse fundamentale organisatoriske principper for FAM'erne, der skal være opfyldt, for at akutmodtagelserne skal levere det kvalitetsløft til det akutte patientforløb, som jo er formålet med det hele.

»Der bør efter min mening være en fælles national holdning til, hvor mange læger der skal være i en FAM. Jeg er overbevist om, at det er nødvendigt med en gruppe af faste speciallæger med akutmedicinsk fagområde på døgnbasis, som kan lede orkestret i skøn samdrægtighed med specialafdelingerne«, siger han.

Uanset hvor stor den faste stab skal være, er der generel enighed om, at personalet, der skal arbejde i en FAM - fast eller i vagter - skal have mulighed for en oprustning af de akutte kompetencer. Det handler bl.a. om basale livreddende færdigheder og brede forudsætninger for det a kutte arbejde. Region Midtjylland og Region Nordjylland har for et par år siden i fællesskab oprettet en efteruddannelse, baseret på LVS' (De Lægevidenskabelige Selskaber) anbefalinger - for læger såvel som for sygeplejersker. I alt 22 læger forventes at blive færdige til efteråret.

De øvrige regioner har tøvet med at påbegynde noget tilsvarende. Men nu sker der tilsyneladende noget. En arbejdsgruppe i Danske Regioner er på vej med et udspil til, hvordan regionerne kan ruste lægerne til akutopgaven. Indholdet vil basere sig dels på LVS' anbefalinger, dels på de erfaringer, som Region Midtjylland og Region Nordjylland indtil videre har gjort sig. Og så vil arbejdsgruppen komme med nogle forslag til, hvordan det skal gøres.

Det bliver formentlig en modulopbygget udannelse. Så kan man plukke af de moduler, der er brug for, er tankegangen.

Master and commander

Et af modulerne kommer til at handle om at lede og fordele arbejdet i akutmodtagelsen. Det er nødvendigt med en særlig figur til det, og betegnelsen bliver: flowmaster.

Funktionen anses for at være helt central i en FAM, hvor det er helt afgørende, at nogle bestemte har overblikket over logistikken, så undersøgelser, bred diagnostik og evt. initialbehandling og videresendelse hjem eller til specialafdeling kan foregå i et hurtigt og smidigt - flow.

I Kolding er man allerede ved at udvikle figuren. Her er det faktisk to personer: en speciallæge og en sygeplejerske. Den første har det lægelige ansvar og den anden det praktiske.

De har patienten fra den første kontakt - fra patienten kommer ind eller måske allerede fra det tidspunkt, hvor en praktiserende læge over telefonen melder en patients ankomst. Ud fra opkaldet står det måske klart, om der er behov for en specialist fra en specialafdeling. Er det tilfældet, sørger flowmasteren for, at specialisten er til stede, når patienten ankommer. Generelt vil patienten blive modtaget af sygeplejerske og speciallæge - begge flowmastere - som ser på patienten og sørger for, at han kommer videre. I Region Syddanmark er der udviklet meget faste forløbs-»kasser«, der nøje beskriver hvilke undersøgelser, en patient skal igennem, og hvornår, defineret ud fra symptomer. Det hedder STP (standardiserede tidsstyrede patientforløb), og flowmasteren (eller evt. en speciallæge) sikrer, at patienten kommer ind i det rigtige forløb, ligesom han skal vurdere, hvor syg patienten er.

Når flowmasteren således har en rolle dedikeret til lige præcis den del af akutarbejdet, oparbejder de rutine i netop det - de får øvelse i at spørge den praktiserende læge om de rigtige ting og i at passe patienten ind i det rette forløb, lyder det fra Christian Backer Mogensen, der er en varm fortaler for flow-masteren.


1. Steenberger A. Flere speciallæger i vagt er spild af resurser. Ugeskr Læger 2011;173:861-2.

Bemandingen og Yngre Læger
Spørgsmål til Bue Juvik, medlem af Yngre Lægers bestyrelse. Han har stået i spidsen for udarbejdelsen af pjecen »Den gode fælles akutmodtagelse«.

Hvordan skal FAM bemandes?

»Der skal være fastansatte speciallæger. De skal f.eks. varetage opgaven som flowmaster og overordnet set sørge for, at der er et velfungerende samarbejde med specialafdelingerne. Samarbejdet mellem FAM og specialafdelingerne er komplekst og kræver en fast kerne af speciallæger i FAM'en, for at det kan lade sig gøre. Desuden skal der være en fastansat uddannelsesansvarlig overlæge - som også sikrer samarbejdet med specialafdelingerne ud fra et uddannelsesmæssigt perspektiv.

I øvrigt kan speciallægedækningen skrues forskelligt sammen - om de er ansat i FAM eller udgår fra specialafdeling til FAM'en kan godt være afhængigt af størrelsen på afdelingerne.

Også KBU-læger bør have en funktion der. Men det kræver, at der er andre yngre læger og speciallæger til stede, så KBU-læger ikke ender som klemmelus. Der er steder, der virker som et eksperimentarium, og der ser vi en uklar ansvarsfordeling, for KBU-lægerne ved ikke, hvem de skal spørge til råds og søge vejledning hos«.

Skal der være speciallæger i tilstedeværelse aften og nat?

»Ja, det mener Yngre Læger er helt nødvendigt. Hvor på matriklen afhænger af, hvor det giver mening, og om natten er det ikke nødvendigvis i FAM'en. Det hænger lige nu nogle steder, hvor selv bagvagten ikke er en speciallæge. Det duer ikke.

Overlægeforeningen har peget på, at der fra ledelsens side skal være en velovervejet balance mellem dagarbejde og vagter. Det er vi enige i. Vi mener ligesom overlægerne, at det er en udfordring for ledelsen at få det hele til at hænge sammen«.

Der er vel også uvilje blandt nogle, især ældre speciallæger, som synes, de er færdige med at gå i vagt?

»Ja. Og jeg forstår godt, det kan være en lidt svær nød at knække. Men igen - det er et spørgsmål om at fordele vagtbyrden ud på mange mennesker. Man må sørge for, at der er nok til at dække behovet«.

Er Yngre Læger på kollisionskurs med Overlægeforeningen på dette punkt?

»Nej, det er vi ikke. Vi har blot mere udførligt beskrevet, hvordan vi mener, de fælles akutmodtagelser bør de ud«.

Hvordan vil du generelt vurdere udviklingen i FAM'erne?

»De ser fortsat meget forskellige ud. Dog synes jeg, det går i den rigtige retning - selvom der er langt igen. Jeg har konstateret, at der er mere samarbejde på vej; f.eks. har regionerne taget initiativ til en national model for en efteruddannelse i akutmedicin.

Vi anerkender et vist behov for forskellighed f.eks. i forhold til sygehusets størrelse. Men grundlæggende ønsker vi ensretning og ikke mindst en ensartet høj kvalitet i patientbehandlingen. Det er jo det, det hele handler om«.


»Den gode fælles akutmodtagelse.« Yngre Læger. Maj 2011. www.laeger.dk>Yngre Læger

Bemandingen og Overlægeforeningen
Spørgsmål til overlægerne. Mogens Hüttel, næstformand i OL.

Går Overlægeforeningen ind for Sundhedsstyrelsens anbefalinger til FAM'erne, som de blev formuleret i rapporten »Styrket akutberedskab« fra 2007?

»Ja«.

Gælder det også sætningen: »Følgende specialer bør have speciallæge i tilstedeværelsesvagt: intern medicin, ortopædkirurgi, kirurgi og anæstesiologi«?

»Som udgangspunkt: Ja, det er den vej, tingene bevæger sig. Men det er alligevel svært at svare konkret på. Der skal være en afvejning af, hvor speciallægetimerne bedst bruges. Og det er en ledelsesmæssig afgørelse, måske lokalt, om man ønsker, at speciallæger skal gå i vagt - for det kommer til at gå ud over noget andet. Godt nok har vi mange akutte henvendelser i Danmark, men der er over seks millioner ambulante besøg - og hvis speciallæger går i vagt, kan de ikke bruges til ambulatoriearbejde dagen efter. Så det er en afvejning«.

Gælder vagtforpligtelsen også medicinske overlæger?

»Ja. Selvfølgelig. Og med de samme overvejelser, jeg nævnte i det forrige svar. Der er intet, der siger, at der skulle gælde noget særligt for medicinere end for andre«.

Hvad synes du om Yngre Lægers indspark til FAM'erne i forhold til Overlægeforeningens krav? [1]

»Det er fremragende, og Overlægeforeningen er helt enig«.

Yngre Læger synes tilsyneladende, at der i dag ikke er tilstrækkelig speciallægedækning i FAM'erne - hvad siger du til det?

»Det er et helt forståeligt krav fra YL, at der skal være speciallæger til at uddanne, supervisere, sørge for gode patientforløb osv. Men jeg ser det som et krav henvendt til ledelsen«.

YL henviser også til ledelsen, når spørgsmålet om vagtarbejde rejses. Hvad er det, den skal gøre?

»Den skal lave de nødvendige kalkuler. Går vi ud fra, at overlægerne har 40 timer om ugen, så skal ledelsen afveje, hvad den vil bruge kronerne på. Men det handler også om, hvordan kronerne kommer ind. Så det handler i den kyniske verden om DRG-kroner, og dem kommer der rigtig mange ind af på det ambulante. Og følgelig prioriteres det højt«.


1. Overlægeforeningen har formuleret 10 krav til den fælles akutmodtagelse. De kan ses på www.laeger.dk>Overlægeforeningen>nyhedsbrev 01/2011