De samfundsøkonomiske omkostninger ved astma i Danmark i 2000

Introduktion: Der er godt 300.000 astmatikere i Danmark. Formålet med undersøgelsen er at estimere de direkte og indirekte årlige samfundsmæssige omkostninger i forbindelse med astma i Danmark i niveau-2000.

Materiale og metoder: De direkte omkostningerne pr. patient beregnes ud fra to tidligere danske undersøgelser og ud fra Lægemiddelstyrelsens tal for medicinforbruget. Ud fra medicinomkostningen pr. person og antallet af astmatikere beregnes de øvrige direkte omkostninger forholdsmæssigt. De indirekte omkostninger, der er forbundet med stor usikkerhed, estimeres på baggrund af danske og udenlandske undersøgelser.

Resultater: De samlede omkostninger estimeredes til godt 1,9 mia. kr., hvoraf de direkte omkostninger til medicin og behandling udgjorde 1,1 mia. kr. og de indirekte i form af sygefravær og førtidigt arbejdsophør udgjorde 0,8 mia. kr. Da især de indirekte omkostninger er forbundet med stor usikkerhed, angiver vi i en følsomhedsanalyse, at de samlede omkostninger ligger i intervallet fra 1,4 mia. kr. til 2,9 mia. kr.

Diskussion: Da vort skøn er overensstemmende med resultaterne fra andre danske og udenlandske kilder, lader det formode, at de estimerede omkostninger er tæt på de faktiske. Omkostningerne må forventes at stige, da astmaprævalensen er stigende.

Astma er en sygdom, der er karakteriseret ved betændelse i luftvejene, bronkial hyperreaktivitet og varierende grader af luftvejsobstruktion [1]. Astmaprævalensen er stigende [1, 2].

Beregning af de årlige samfundsmæssige omkostninger (cost-of-illness ) muliggør ikke i sig selv en vurdering af, om de anvendte midler er givet godt ud [3], ligesom denne type beregninger ikke kan anvendes som grundlag for op- eller nedprioritering af et område [4], men alene giver et mål for resurseforbruget. Omkostningerne i forbindelse med astma er beskrevet detaljeret i flere udenlandske undersøgelser [3, 5, 6].

Materiale og metoder

Ved de samfundsmæssige omkostninger forstås det samlede forbrug af produktive resurser, der kan relateres til astma - uanset hvem der afholder disse omkostninger. Omkostningerne deler vi i to grupper: dels de direkte omkostninger til medicin, lægekonsultationer, hospitalsindlæggelse og støtte i hjemmet og dels de indirekte i form af sygefravær og førtidigt arbejdsophør, der repræsenterer tab i produktionen.

Der er taget udgangspunkt i to danske undersøgelser [6, 7], der begge indeholder udførlige oplysninger om direkte og indirekte omkostninger pr. år i forbindelse med astma.

Den første undersøgelse, Sørensen et al (i det følgende blot Sørensen ) [6], er en spørgeskemaundersøgelse, der er baseret på 115 astmapatienter (i alderen 18 år og opefter), der købte astmamedicin fra 11 apoteker rundt om i landet. Omkostningerne er beregnet for 1995. I den anden undersøgelse, Søndergaard et al (i det følgende blot Søndergaard) [7], indgik der 190 patienter i aldersgruppen 16-60 år med moderat til svær astma, der købte deres medicin på 15 apoteker fordelt i hele landet.

Sværhedsgraden af astma korrelerer positivt med alle udgiftstyper [6, 8]. Vi antager nu følgende: Skønnene for både de direkte og de indirekte omkostninger er brugbare, når der justeres for, at stikprøvernes sværhedsgrad afviger fra sværhedsgraden af astma i normalbefolkningen. Vi bruger derfor Lægemiddelstyrelsens opgjorte medicinomkostning pr. patient [9, 10] til at justere de øvrige direkte og indirekte omkostninger i de to undersøgelser [6, 7].

Herefter er omkostningerne fremskrevet til 2000-priser. Medicinforbruget er fremskrevet ved hjælp af Lægemiddelstyrelsens beregninger over prisudviklingen for astmamedicin [9, 10]. For de øvrige omkostninger er brugt BNP-deflatoren som udtryk for den generelle prisudvikling [11, 12].

Endelig har vi undersøgt vore resultater for konsistens ved at sammenligne med andre danske og udenlandske undersøgelser.

Estimering af antallet af astmatikere i Danmark

I voksenbefolkningen forekommer astma hos omkring 5% af befolkningen [2, 13]. Denne værdi antages at være gældende for populationen af danskere med en alder på 18 år eller mere. Astmaprævalensen er steget i de yngre årgange og er i Københavnsområdet nået op på 15% hos de 17-årige [14]. Det antages derfor, at populationen af 16- og 17-årige har en astmaprævalens på 15%, og at hyppigheden stiger lineært fra fødslen til og med 15-års-alderen, så prævalensen i denne gruppe antages at være 7,5%. Oplysninger om den danske befolknings størrelse og aldersfordeling er fra Danmarks Statistik [12].

De direkte omkostninger

Hos Sørensen var den gennemsnitlige udgift til medicin pr. patient 6.950 kr., og hos Søndergaard var det tilsvarende tal 3.281 kr. Ifølge Lægemiddelstyrelsen indkøbte 299.000 personer på 16 år eller mere i 1995 astmamedicin for i alt 538 mio. kr. [9], hvilket svarer til 1.800 kr. pr. bruger af astmamedicin. Fra 1995 til 2000 steg omsætningen af astmamedicin med 42,9%, hvoraf 32,8% skyldtes prisstigninger [9, 10]. Idet mængdestigningen antages at være et resultat af den stigende prævalens, fremskrives medicinomkostningen med 32,8%, så lægemiddelomkostningen pr. voksen patient i 2000-priser er 2.390 kr.

Astmamedicin anvendes primært til behandling af astma og kronisk obstruktiv lungesygdom, men også til behandling af åndenød og akut bronkitis [9]. Vi antager, at der i gennemsnit anvendes den samme mængde medicin uanset sygdomstype. Vi korrigerer derfor alle omkostninger hos Sørensen med faktoren 1.800/6.950 og hos Søndergaard med faktoren 1.800/ 3.281.

Det gennemsnitlige antal sengedage i forbindelse med indlæggelse er væsentligt højere hos Sørensen end hos Søndergaard , nemlig oprindelig 1,44 mod 0,35 dage/patient. Hvis der korrigeres på samme måde som for medicinudgiften bliver tallene hhv. 0,37 og 0,19 dage/patient. Hvis tallene vægtes i forhold til stikprøvernes størrelse får man et gennemsnit på 0,26 sengedag/astmapatient. Vi anvender dette tal, da Krahn et al [3] registrerer 0,21 sengedag pr. patient.

Prisen for en sengedag er hos Sørensen sat til 3.499 kr. mod 2.029 kr. hos Søndergaard med et vægtet gennemsnit på 2.626 kr. Hvis diagnose relaterede grupper (DRG)-taksterne for diagnoserne 0432-0435 sammenholdes med den gennemsnitlige liggetid varierer prisen pr. sengedag i 2001-niveau fra 2.491 kr. til 4.065 kr. med et simpelt gennemsnit på 3.385 kr. [15]. Vi anvender det vægtede gennemsnit af Sørensens og Søndergaards pris for en sengedag, der er på 2.994 kr. i 2000-niveau.

De korrigerede omkostninger til lægekonsultationer og ambulante behandlinger er ens i de to kilder. Tallene anvendes direkte og fremskrives til 2000-niveau.

Kun Sørensen estimerer omkostningerne til transport, hjemmehjælp og alternativ behandling, hvorfor beløbet anvendes direkte og fremskrives til 2000-niveau.

De indirekte omkostninger

Hos Søndergaard ligger det astmarelaterede sygefravær markant højere end hos Sørensen , nemlig på 6,6 dage mod 1,5 dage/ patient. Sørensen opgør alene sygefraværet som fravær fra lønnet beskæftigelse, mens Søndergaard taler om uarbejdsdygtighed i forhold til planlagte gøremål og således giver information om uarbejdsdygtighed uden for arbejdsstyrken, herunder også uden for arbejdstiden.

Sygefravær måles normalt som tabte arbejdsdage på årets ca. 222 arbejdsdage af de 365 kalenderdage. Så vi omregner Søndergaards tal til arbejdsmarkedsdage med brøken 222/365, idet vi antager, at uarbejdsdygtigheden er jævnt fordelt over hele året og over hele populationen. Søndergaards patienter er i aldersgruppen 16-60 år. Erhvervsfrekvensen for denne aldersgruppe var i 1995 75,1% [12]. Vi estimerer således et sygefravær i arbejdsmarkedspolitisk forstand hos Søndergaard på 3,0 arbejdsdage pr. erhvervsaktiv pr. år.

Sørensen registrerer 177 sygefraværsdage hos 115 respondenter. Sørensens patienter er 18 år og derover. Vi antager, at aldersfordelingen af Sørensens patienter svarer til aldersfordelingen af alle astmapatienter, som er angivet i Tabel 1 . Følgelig er 83,3% af patienterne i den erhvervsaktive alder, og erhvervsfrekvensen for de 18-66-årige var i 1995 71,6% [12]. Vi finder således, at blandt Sørensens patienter forventes 68,6 personer at tilhøre arbejdsstyrken, hvilket giver et sygefravær i arbejdsmarkedspolitisk forstand på 2,6 arbejdsdage pr. erhvervsaktiv pr. år.

I en stor amerikansk undersøgelse fandt man, at astmatikere i gennemsnit havde 2,1 fraværsdage pr. år på grund af astma [16]. Fra en dansk undersøgelse kan det beregnes, at astmatikere har mere end 2,2 ekstra sygefraværsdage pr. beskæftiget pr. år [17]. I en vesttysk undersøgelse fra 1995 anslås niveauet til 1,2 sygefraværsdag pr. astmapatient pr. år [5].

Hos 115 patienter registrerede Sørensen , at 2.200 arbejdsdage var gået tabt som følge af førtidigt arbejdsophør. Det svarer til 19,1 dag pr. patient eller 33,8 arbejdsdage pr. erhvervsaktiv - efter korrektion med hhv. 5,0 dage og 8,8 dage. Søndergaard har ikke fundet nogen udstødning fra arbejdsmarkedet blandt sine 190 patienter. I en vesttysk undersøgelse fra 1995 anslås niveauet til 1,8 dage/astmapatient [5].

Sygefraværet hos Sørensen og hos Søndergaard korrigeres for sværhedsgrad og vægtes, og vi finder et astmabetinget sygefravær på 1,3 dage pr. erhvervsaktiv. Tilsvarende beregnes tabte arbejdsdage i forbindelse med førtidigt arbejdsophør til 3,3 dage pr. beskæftiget.

Den gennemsnitlige værdi af et effektivt arbejdsårsværk var i 2000 på 300.000 kroner opgjort efter humankapitalmetoden [18]. I 2000 var der 174.219 astmatikere i alderen 18-66 år, og erhvervsfrekvensen for denne gruppe var i 2000 78,1% [12], hvilket svarer til 136.140 personer.

Voksne og børn

I en tysk undersøgelse opgøres medicinforbruget for personer over 15 år til hhv. 1.000 og 1.800 DM for den laveste og den højeste sværhedsgrad af astma [8]. Det tilsvarende tal for personer under 15 år er 206 DM og 1.204 DM, svarende til 20,6% og 66,9% af omkostningerne til medicin for en voksen astmatiker med et simpelt gennemsnit på 43,8%. Dette tal anvendes i skønnet over børns medicinomkostninger.

Vi antager, at øvrige direkte omkostninger er ens for voksne og børn, selv om honorarer i forbindelse med lægekonsultation synes at være en anelse højere for børn [19].

De indirekte omkostninger har vi for børn sat til nul, selv om sygdom hos børn kan give sygefravær for forældrene og dermed tab i produktionen.

Resultater

På baggrund af de angivne prævalenser har vi skønnet antallet af astmatikere i Danmark til at være 303.000, hvoraf 226.000 er i aldersgruppen 16 år eller ældre (Tabel 1). Det svarer rimeligt til Keidings estimat på 212.000 astmatikere i den samme aldersgruppe i 1994 [13].

Lægemiddelstyrelsen opgør medicinudgiften til 1.800 kr. pr. patient i 1995-niveau [9]. Vi anvender dette tal som det bedste skøn over medicinudgiften pr. voksen astmatiker og justerer øvrige omkostninger forholdsmæssigt (Tabel 2 ).

De samlede direkte omkostninger finder vi til 1.100 mio. kr. og de indirekte til 850 mio. kr. (Tabel 3 ).

Vi estimerede medicinomkostningerne til 621 mio. kr., idet vi antog, at astmamedicin også anvendes til andre sygdomme. Det faktiske forbrug af astmamedicin var på 754 mio. kr. [10]. I vor følsomhedsanalyse (Tabel 3, kolonne 2) lader vi dette tal være overgrænsen for forbruget. Som undergrænse har vi valgt, at 25% forbruges til andre formål.

Der var stor forskel på hospitalsudgifterne i de to undersøgelser, og begge tal angives som intervalgrænser (Tabel 3, kolonne 2).

De øvrige direkte omkostninger, der enten var ens eller kun forekom i en enkelt kilde, har vi arbitrært fratrukket og tillagt 25%.

Størst usikkerhed fandt vi på de indirekte omkostninger, der bestod af sygefravær og udstødning fra arbejdsmarkedet. Sygefraværet svingede i de anførte kilder fra 1,2 [5] til 3,0 dage/patient [7]. For førtidigt arbejdsophør svinger tallet fra 1,8 [5] til 5,0 dage/patient [6].

De samlede årlige omkostningerne i 2000-niveau ligger således i intervallet fra 1,4 mia. kr. til 2,9 mia. kr., hvor det især er forskellen i kildernes skøn på sygefravær og førtidigt arbejdsophør, der giver det store spænd.

Diskussion

Medicinomkostningerne er opgjort ud fra den antagelse, at alle sygdomme, hvortil der anvendes astmamedicin, i gennemsnit medfører samme omkostning pr. patient. Hvis astmamedicin anvendes til behandling af kronisk obstruktiv lungesygdom er antagelsen næppe urealistisk, da denne sygdom også er kronisk. Anvendes astmamedicin derimod til behandling af akut bronkitis kan omkostningerne meget vel være lavere end gennemsnittet, og omkostningerne til de kroniske sygdomme tilsvarende større.

Vi tillagde ikke personer uden for arbejdsstyrken noget produktionstab. Det kunne overvejes at tillægge denne gruppe omkostninger i form af tab af (egen-)produktion i husholdningen, hvilket skønnes værdimæssigt at svare til ca. 25% af et årsværk [20]. Da vi heller ikke har søgt at værdisætte nytteeffekterne af diverse gener i forbindelse med astma, må vort skøn antages at være forsigtigt med hensyn til tabet af produktion og især med hensyn til det samlede værditab.

På grund af stigende prævalens må omkostningerne forventes at stige i de kommende år. Da astmatikere udgør en gruppe, der kan have besvær med at tåle udsættelse for kold luft, fysisk anstrengelse og luftvejsirritanter [1], har bl.a. indretningen af arbejdspladsen betydning. Der er således gode grunde til at undersøge, om der findes omkostningseffektive strategier, der kan hindre sygdommens opståen, mildne dens forløb eller resultere i helbredelse. Den danske undersøgelse af Søndergaard er således en interventionsundersøgelse, der påviste, at det i en subpopulation er omkostningseffektivt at sikre optimal medicinering og efterlevelse af foreskreven behandling.

Robert Mossing, Afdeling for Epidemiologi. Arbejdsmiljøinstituttet, Lersø Parkallé 105, DK-2100 København Ø.

Antaget den 6. maj 2003.

Arbejdsmiljøinstituttet, København.