Defensiv medicin – påvirkning fra patienter fylder mest

»Jeg vil godt have tjekket D-vitamin i en blodprøve«.

»Kan du ikke give mig en henvisning til en MR-skanning?«.

Det kræver til tider både pondus og stamina af læger at stå imod patienters ønske om at blive undersøgt mere, end lægen ­synes er nødvendigt. Og nogle gange vælger læger at give efter for patienters ønske, selv om der ikke er nogen lægefaglig grund til en henvisning eller ekstra undersøgelse.

Faktisk foretager lægen defensive handlinger i 10-15 procent af alle konsultationer, viser audit om defensiv medicin fra tre grupper praktiserende læger. Defensiv medicin defineres her som en handling, der strider imod lægens faglighed, men som foretages på grund af krav og pres.

Det er Audit Projekt Odense (APO) under Forskningsenheden for Almen Praksis på Syddansk Universitet, som i 2019-2020 har gennemført tre audit i kvalitetsklynger af praktiserende læger på Nørrebro og i Ballerup samt blandt en gruppe praktiserende ­læger i Region Syddanmark.

Lægerne registrerede samtlige konsulta­tioner gennem 3-5 dage og noterede, hvor ofte de foretog en defensiv handling, hvad de gjorde, og hvorfor de gjorde det. I alt 87 læger deltog.

De tre audit viser, at de defensive handlinger kan spænde fra lange journalnoter, mindre omfattende test som CRP-test til mere ressourcekrævende henvisninger og undersøgelser som for eksempel MR- skanninger og CT.

Når læger føler sig nødsaget til at foretage defensive handlinger, kompromitterer det lægens faglighed, har et tidligere kvalitativt studie fra APO vist.

Den gode læge

Med de tre audit er det første gang, at der er blevet foretaget en undersøgelse af, hvor udbredt defensiv medicin er i Danmark. ­Begrebet kendes især fra USA, hvor tidligere undersøgelser har vist, at otte procent af alle undersøgelser er bevidst defensive, mens et italiensk studie har estimeret, at defensiv medicin udgør ti procent af de samlede udgifter til sundhedsvæsenet.

Initiativtageren til og en af forskerne bag de danske audit, lektor Merethe Kirstine Kousgaard Andersen fra Forskningsenheden for Almen Praksis, Syddansk Universitet, er blevet en smule overrasket over det danske niveau på 10-15 procent af konsultationerne. Hun havde forventet, at det ville ligge endnu højere.

»Jeg arbejder selv som praktiserende læge en dag om ugen, og jeg har oplevet, at det kan fylde meget i hverdagen, når man er gået på kompromis med sin faglighed – det kan være, hvis man har henvist en patient, selv om man egentlig ikke synes, at det rent lægefagligt er påkrævet. Man føler sig ikke som en god læge. Det kan fylde uforholdsmæssigt meget i hovedet – også selv om det så viser sig, at det kun er en ud af mange ­patientkontakter den pågældende dag«, ­siger hun.

Når lægerne vælger at foretage en defensiv handling, skiller to årsager sig ud: påvirkning fra patienter og lægens bekymring for at overse alvorlig sygdom. Og spørgsmålet er, om den sidste årsag bør betegnes som ­defensiv medicin.

»I de efterfølgende diskussioner i klyngerne har vi talt meget med de praktiserende læger om netop dette. Hvis man henviser til ekstra undersøgelser, fordi man er urolig for alvorlig sygdom hos en patient, kan det jo lige så meget være udtryk for, at man er en god og omsorgsfuld læge. Men vi har taget den med som svarmulighed, fordi mange læger nævnte det«, siger Merethe Kirstine Kousgaard Andersen.

Frygt for klagesager

Knap halvdelen af lægerne nævnte påvirkning fra patienter og i mindre grad pårørende som årsag til en defensiv handling. Men Merethe Kirstine Kousgaard Andersen understreger, at det ikke skal opfattes, som om patienter er stridbare og krævende.

»Det hører absolut til sjældenhederne, at patienter kræver og slår i bordet. Langt de fleste fremsætter jo et ønske, fordi de gerne vil have et problem løst, eller fordi de er ­urolige. Som læger vil vi meget gerne hjælpe vores patienter, og vi kan blive fristet til at give efter for deres ønske, fordi vi gerne vil gøre det gode og have en god relation til dem«, siger hun og tilføjer:

»Og så handler det jo også om, at man som læge nogle gange skal investere tid og kræfter i at forklare, hvorfor det for eksempel er en dårlig idé at få en MR-skanning, hvis man har ondt i lænden. Jeg oplever, at hvis jeg som læge tager mig tiden til det, kan mange patienter godt forstå, at en skanning ikke hjælper dem med deres problem. Det kræver et overskud, og nogle gange orker man bare ikke. Eller også har man ikke den tid, det kræver at tage diskussionen«.

Der er også overraskelser i de tre audit. Selv om private sundhedsforsikringer og frygt for klagesager har fyldt i debatten om defensiv medicin blandt læger, er det langtfra det, der tynger mest i vægtskålen, når lægerne angiver årsagerne til defensive handlinger. Faktisk fylder de årsager forsvindende lidt.

Merethe Kirstine Kousgaard Andersen mener, at det kan skyldes, at de tre audit er blevet gennemført blandt praktiserende læger med speciallægeuddannelse.

»Jeg vil forvente, at man ville finde flere, der udfører defensiv medicin på grund af frygt for klagesager, hvis man havde gennemført audit blandt yngre uddannelses­læger«, siger hun.

Yngre raske, der er trætte

Tina Eriksson er en af de læger, der deltog i arbejdet med defensiv medicin. Hun betegner sig selv som en gammel rotte som prak­tiserende læge, og det var da også genkendelige sider af lægelivet, hun stødte på, da hun så sine egne resultater.

Men da lægerne på et efterfølgende møde i klyngen diskuterede deres resultater og konkrete patientcases, blev hendes eget ­billede og forestillinger om defensiv medicin udfordret og nuanceret.

»Det var rigtig godt, for min følelse af, om en handling var defensiv, kunne godt ændre sig under diskussionen. Nogle af de hand­linger, som jeg selv havde registreret som defensive, var faktisk rimeligt lægefagligt begrundede. I en meget stor del af vores ­arbejde foretager vi jo et lægefagligt skøn på baggrund af vores viden og vores kendskab til patienten, og det kan være udtryk for ­rigtig god lægefaglighed at lytte til den tvivl, man nogle gange har. Omvendt var der også nogle af mine handlinger, som egentlig var mere defensive, end jeg i første omgang havde opfattet dem«, fortæller Tina Eriksson, der er klyngekoordinator i Nørrebro-Nordvest.

I hvilke situationer oplever du selv påvirkning fra patienter, som kan få dig til at udføre en defensiv handling?

»En meget almindelig problematik er ­patienter, som ønsker udredninger for forskellige former for fødevareallergier og in­tolerancer. Jeg kan ret let konstatere, at de har irritabel tyktarm, men de vil alligevel gerne have en mere omfattende udredning med koloskopier og andre invasive prøver. En anden hyppig gruppe er yngre kvinder, der har hårtab og vil udredes for vitaminmangel, selv om det ofte skyldes naturlig ­variation i hårets vækst over tid. Og så har vi en del tilfælde af træthed hos yngre, raske mennesker uden anden sygdom. Hvor mange blodprøver skal vi tage på dem for at konstatere, at de ikke lider af nogen form for vitaminmangel?«.

Lange journalnotater

Giver du efter for de patienters ønske om flere undersøgelser?

»Nogle gange gør jeg. Andre gange gør jeg ikke. Udredningen kan afhænge af sygehistorien, mit kendskab til patienten, om de fremstår raske, og hvornår der sidst er ­taget blodprøver. En gang imellem kan jeg godt give efter for de mere vedholdende ­patienter, men jeg opfatter det ikke som et stort problem«.

Hvordan ser du så på det?

»Det er ofte et spørgsmål om kommuni­kation. Det skal helst ikke ende i en magtkamp, og min erfaring er, at det er en god idé fra starten at afklare med patienten, hvor langt vi skal gå. Ofte kan jeg som læge tidligt i forløbet tage en samtale med patienten om, at jeg gerne vil hjælpe dem med at udrede det, de er urolige for, men at jeg personligt – med al min lægefaglige erfaring – ikke tror, at de fejler noget fysisk. Og så kan vi som ­regel finde frem til en fælles forståelse af, hvor langt vi skal gå, før de vil acceptere, at det er noget, der skal adresseres psyko­logisk, eller som de må lære at leve med«, ­siger Tina Eriksson.

Hun understreger, at det kan forstærke angst hos patienter med for eksempel helbredsangst, hvis lægen giver efter for ønsket om flere undersøgelser og henvisninger. Selv om en udredning kan affærdige bekymringer, fordi den viser, at der ikke er noget i vejen, kan lægens henvisning bekræfte ­patienten i, at der kunne være noget galt. Og så bliver vejen til næste udredning endnu kortere.

I Tina Erikssons klynge diskuterede de praktiserende læger også de stadigt længere journalnotater, som mange genkender fra hverdagen i praksis, og som også boner ud i resultaterne fra deres klynge. Standard­formuleringer og tomme floskler som for ­eksempel »patienten forstår og accepterer«, skrives i journalen – ikke af hensyn til patienten eller lægen, men af hensyn til de kontrollerende myndigheder.

»For os er det en selvfølge, at patienten forstår og accepterer. Det ville være mere passende at notere de få tilfælde, hvor en patient ikke forstår, eller vi er uenige«, siger Tina Eriksson og forklarer:

»Vi skriver længere og længere journaler, og vi diskuterede, om de lange og elaborerede journalnotater var defensiv medicin eller noget, vi gør for at foregribe det, som Styrelsen for Patientsikkerhed kan finde på at anklage os for. Ofte var det det sidste. Så det valgte vi ikke at bruge lang tid på. Vi ville hellere koncentrere os om det, der vedrører patienterne«, siger Tina Eriksson.

Konsekvens af Svendborgsagen

Defensiv medicin har i mange år været et kendt fænomen i USA, hvor sagsanlæg mod læger er mere udbredt. I en dansk kontekst er defensiv medicin især kommet på dag­sordenen efter Svendborgsagen og ­#DetKuHaVæretMig-bevægelsen.

I april 2018 viste en Kantar Gallupundersøgelse foretaget for Lægeforeningen, at Svendborgsagen havde ændret den måde, som knap halvdelen af de adspurgte læger arbejdede på. Ændringerne bestod af overbehandling eller unødvendige tiltag.

Sundhedsøkonom Kjeld Møller Pedersen, som har været en del af arbejdsgruppen bag de tre audit, mener dog ikke, at de giver anledning til at tro, at defensiv medicin er et problem, der fylder i almen praksis.

»Overordnet synes jeg ikke, det er et stort problem. I USA er det et problem, som meget handler om forsikringer og sagsanlæg, men det har vi meget lidt af i Danmark. Derfor er definitionen på defensiv medicin heller ikke ens i alle undersøgelser på tværs af lande. Vi har givet det en definition, som passer i en dansk sammenhæng«, siger Kjeld Møller Pedersen.

Defensiv medicin udgør 10-15 procent af patientkontakterne i de tre audit, men hvad mener du om årsagerne til, at lægerne fore­tager defensive handlinger?

»Procentvis er det ikke et stort problem, og ser vi på årsagerne til de defensive handlinger, synes jeg heller ikke, det er prægnant. Ud fra kvalitative interview kan vi se, at det handler lidt om, at nu orker lægen ikke at diskutere det mere, og så får patienten en henvisning. Det er også bemærkelsesværdigt, at klagesager, mediesager og sundhedsforsikringer ikke fylder mere«.

Er omfanget af lægefagligt unødvendige henvisninger et problem for samfundet og sundhedsvæsenet, set gennem en sundhedsøkonoms briller?

»Nej, det er det ikke. Det her viser, at der er forskel på, hvor meget der bliver talt om det, og hvor lidt det reelt betyder«, siger Kjeld Møller Pedersen.