Delirium er »kanariefuglen i minen«

Den 83-årige mand ligger i en seng på hospitalet. Men han er sikker på, at han er ombord på et skib, som er ved at sejle ind i en by – ind i kvinder og børn. Derfor står han ud af sin seng og vakler med kateter, tuber, slanger og andet medikoteknisk udstyr slæbende efter sig ud i gangen. Han vil »op på broen« for at stoppe skibet. På vej ud i trappeopgangen bliver han stoppet af sygeplejersker og portører. De holder ham fast. Han kæmper. Det gælder jo liv og død.

Situationer som denne er ikke sjældne. Sundhedsprofessionelle har hænderne fulde med at tackle patienter med delirium.

Og mere og mere, fordi tilstanden hyppigere opstår hos gamle end yngre, og vi som bekendt nu ser store årgange af ældre.

Det oplever læger og sygeplejersker på hospitalernes intensivafdelinger. Blandt dem 1. reservelæge og postdoc Helene Korvenius Nedergaard fra Anæstesiologisk-intensiv Afdeling på Sygehus Lillebælt i Kolding. Hendes ph.d. handler blandt andet om delirium på intensiv afdeling eller »delir«, som mange også kalder tilstanden i daglig tale.

»Det fylder rigtig meget. 50-80 pct. af patienterne har delir i en eller anden grad. De føler sig ofte efterstræbt på livet og tror, at personalet vil dem noget ondt. De kan også være vrede og føle sig fanget og i afmagt«.

Delirium er en uønsket, men velkendt »gæst« på intensivafdelinger, fordi tilstanden er forbundet med alvorlig akut sygdom, og også kan vise sig efter en operation. Og da iltmangel og respirator ligefrem synes at nære delirium, var uro og hallucinationer også en del af billedet, da coronaepidemien var på sit højeste.

Men delirøse patienter ses også på stamafdelinger, på plejehjem, i hjemmeplejen og på hospice.

Rutinemæssig brug af antipsykotika har hidtil været standard mange steder, men med nye kliniske retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen opfordres lægerne til at holde igen med den type af medicin og gå andre veje.

Nemmere sagt end gjort, for der findes ikke nogen enkel, nem eller god vej, lyder det fra tre sundhedsprofessionelle med særlig indsigt i delirium, som Ugeskriftet har talt med.

De tre tæller ud over Helene Korvenius Nedergaard, overlæge i Palliativt Team, Vejle Sygehus, Anne Mette Eriksen, som har særlig viden om terminalt delirium, og postdoc og klinisk sygeplejespecialist på Intensiv Terapiklinik, Rigshospitalet, Marie Oxenbøll Collet. Hun forsker i behandling af tilstanden – og har i øvrigt været med i arbejdsgruppen bag de nye retningslinjer.

Ingen af dem forestiller sig, at antipsykotisk medicin glider helt ud af behandlingen, men de har forslag til, hvordan forebyggelse, opsporing og behandling kan forbedres.

Nej – det går ikke altid over

»Det går over!« sådan lød beskeden tidligere til de ofte chokerede pårørende, som troede, at deres gamle far eller mor havde mistet forstanden. For i mange år blev den pludselige ændring i adfærd og personlighed betragtet som harmløs og forbigående.

Men delirium går ikke altid over, og selv når det er tilfældet, kan en periode med desorientering, uro og i nogle tilfælde hallucinationer have alvorlige eftervirkninger og betyde, at patienten ikke længere kan klare sig i eget hjem.

Delirium kaldes også for »akut hjernedysfunktion«, og opstår aldrig af sig selv, men altid i selskab med andre lidelser, fysiske som psykiske, og gerne flere på en gang. Det kan være sepsis, urinvejslidelser, traumer, dehydrering, smerter eller psykologisk stress. Skrøbelighed og kognitiv svækkelse øger risikoen. Det gør også kirurgi og brug af respirator, ligesom nogle typer medicin bl.a. benzodiazepiner. At identificere de underliggende årsager og behandle dem er derfor nøglen til at få has på delirium.

»Vi kan ikke behandle tilstanden i sig selv – der er næsten altid noget underliggende«, siger Helene Korvenius Nedergaard.

»Vi skal se delirium som kanariefuglen i minen – hvis den falder om, så er der noget galt«.

I snit får en ud af fem ældre delirium under indlæggelse på hospitalet, men med stor variation i prævalensen afhængig af alder og alvorlighed af sygdom.

Et helt nyt studie af tyske og schweiziske forskere viser, at risikoen for delirium hos patienter på intensiv er dobbelt så stor, når fødselsdagskagen har flere end 80 lys. Så stiger prævalensen fra omkring 20 til 40 procent.

Anderledes når det gælder terminale patienter, viser et review fra 2019. Her spiller høj alder ganske vist også ind, men flere yngre mennesker, unge og børn får også terminalt delirium. Prævalensen er i snit 35% og op til mellem 59 og 88 pct. hos døende. Og langt færre kan hjælpes ud af tilstanden i den sidste fase af et terminalt forløb.

Patienter med delirium har en dårlig prognose, og på intensiv er den forstyrrede mentale tilstand den stærkeste indikator for død, flere dage på hospitalet, øgede plejeomkostninger og demens efter indlæggelsen.

I en undersøgelse af ældre patienter, som fik delirium på hospitalet, kunne tre ud af fire ikke vende tilbage til eget hjem efter indlæggelsen.

Den problematik kender Helene Korvenius Nedergaard også fra sit arbejde som anæstesilæge.

»Noget tyder på, at patienterne kan tage skade kognitivt. Men vi ved ikke helt, om det skyldes delir eller om delir forstærker, at en patient i forvejen er på en nedadgående kurve«, siger hun.

Når det er vanskeligt at finde den eller de underliggende årsager, og patienten er meget urolig og forpint, kommer antipsykotika i spil. Men også andre behandlingsformer.

Tidligere sederede man på intensiv afdeling patienter med delirium tungt. Det er man i moderne intensiv behandling gået væk fra, så vidt muligt, fortæller Helene Korvenius Nedergaard.

»I dag sederer vi kun, når vi har forsøgt alt andet, for vi ved ikke, hvad der sker i hjernen, når patienterne er sederet. Og det er ikke sikkert, at de slipper ud af tilstanden, selv om de ligger roligt. Derfor ser vi helst patienterne vågne«.

I sjældne, særligt komplekse tilfælde, som strækker sig over mange uger, anvendes nogle gange ECT (elektrochokbehandling) i et forsøg på at få patienten tilbage til en normal bevidsthedstilstand.

Mens ECT hører til undtagelsen, og lægerne bestræber sig på at minimere brugen af sedation, er antipsykotiske midler oftere i brug, og Helene Korvenius Nedergaard mener, de er nødvendige, når patienterne er meget urolige og udadreagerende.

Om effekten af antipsykotika siger hun:

»Det er svært at teste, fordi på intensiv sætter vi ind på flere fronter samtidig – så hvad er det, der har haft effekt, når de får det bedre? Var det fordi vi sørgede for ro omkring patienten, fordi pårørende sad og holdt i hånden – eller var det fordi de fik psykofarmaka?”

Hun er optaget af at forbedre behandlingen af patienter med delirium. Nøgleordene er »nænsomt« og »individuelt«.

»Vi har et andet perspektiv i dag end for bare ti år siden. Mere holistisk. Vi er mere optaget af patientens oplevelser og vil gerne inddrage patienterne og deres pårørende også«, fortæller hun.

Det sker blandt andet i et projekt, hvor Helene Korvenius Nedergaard er med til at udvikle en intervention til at »mobilisere« intensivpatienterne kognitivt under indlæggelsen for at bremse tabet af kognitive evner efter kritisk sygdom.

Delir bliver ikke altid opdaget

»Kompleks« er nok det ord, man oftest hører og læser, når man undersøger, hvad delirium er for en størrelse.

Den amerikanske professor Wesley Ely fra Vanderbilt University Medical Center i Nashville er internationalt kendt for sin forskning i delirium, et område, som først har taget fart inden for de seneste tre-fire årtier.

Han er manden bag screeningsværktøjet Confusion Assessment Method (CAM), som anvendes i en lang række lande, herunder Danmark. Han er også involveret i at udvikle nye metoder til forebyggelse og behandling af delirium, og så forsker han i de neurobiologiske processer bag delirium.

I en oversigtartikel i Nature i 2020 peger Wesley Ely på, at delirium hænger sammen med flere neurobiologiske processer bl.a. neuroinflammation, vaskulær dysfunktion i hjernen, og ændret hjernemetabolisme. Derfor er det muligvis mere nyttigt at operere med flere forskellige undertyper end en fællesbetegnelse.

Her nøjes vi dog med at forklare delirium med en form for overbelastning af hjernen.

Skrøbelige ældre med flere diagnoser kan få delirium, når en blærebetændelse støder til, eller alene fordi de befinder sig i fremmede omgivelser på sygehuset. Den ekstra belastning oven i de andre får – populært sagt – hjernen til at kortslutte.

Yngre mennesker med alvorlig akut sygdom kan også få delirium, og det kan for eksempel være tegn på en tilstødende infektion eller anden forværring af tilstanden. Delir er også velkendt blandt kræftpatienter, og er altid et dårligt varsel.

Varigheden af tilstanden varierer fra få dage hos de fleste til uger eller måneder – og det sker også, at patienten aldrig vender tilbage til en normaltilstand igen.

Delirium kan vise sig som udadreagerende, voldsom adfærd, hyperaktivt delir, eller det stik modsatte: sløv og indadvendt, såkaldt hypoaktivt delir, og den tilstand kan nemt blive overset.

Det ved overlæge Anne Mette Eriksen fra det palliative team i Vejle, hvor hun og andre medarbejdere fra teamet blandt andet rykker ud til terminale patienter både i hjemmepleje, på plejehjem, hospice, på hospitalets stamafdelinger og på intensiv.

»Der er mange flere med delir, end personalet registrerer eller behandler«, siger hun.

»Hvis patienten har hypoaktiv delir, hvor man bliver lidt zombieagtig, kan det fejlagtigt tolkes som depression eller ekstrem træthed«.

En del af dødsprocessen

Anne Mette Eriksen skelner mellem delirium i den tidlige og den sidste fase af et terminalt forløb, hvor delirium ses som en del af dødsprocessen.

»I tidlige faser hos palliative patienter kan man få 50 procent ud af delir igen ved f.eks. at behandle en blærebetændelse eller anden underliggende sygdom og sørge for god pleje og støtte. Men når der er en til to ugers restlevetid, kan vi sjældent få dem ud af tilstanden igen. Så handler det om at forklare familien, at patienten altså ikke er blevet skør. Det er sygdommen, der har taget magten over kroppen, så hjernen brænder sammen. Og det kan vi lindre«.

Nogle patienter får delirium til allersidst på en fredelig måde, hvor de ligger stille og måske snakker med imaginære personer. En ældre sygeplejerske, som var på kursus hos Anne Mette Eriksen, omtalte det som en måde at »spole filmen tilbage og se sit liv igennem«.

»Hvis der i øvrigt er ro på patienten, så behøver man ikke at give dem medicin. Så skal de have lov til at afvikle deres liv i fred – hvis det er, hvad de gør«.

At antipsykotisk medicin har sin plads i behandlingen, er overlægen dog ikke i tvivl om.

»Os, der arbejder i det palliative – vi mener, vi er nødt til at ordinere antipsykotisk medicin, for patienterne er så dårlige, at hvis vi ikke kan give dem noget, er vi nødt til at sedere dem. Og det vil vi gerne undgå«, siger hun.

»Antipsykotisk og beroligende medicin er det bedste vi har – af medicin, og det har helt sikkert en effekt, men jo mere man ved om det, desto mere bliver man også klar over, at medicinen har en meget lille effekt. Det er et meget komplekst område, og mange synes, at det er svært«, siger hun.

Anne Mette Eriksen har som underviser i Det Palliative Team og fra samarbejdet med andre fagprofessionelle god føling med, hvordan delirium bliver håndteret i andre dele af sundhedsvæsenet.

»Jeg synes, man er rimelig dårligt rustet til at løse opgaven især i hjemmeplejen og på plejehjem, og derfor bliver alt for mange indlagt med delir. Det er skidt for patienten, som har bedst af at være i vante omgivelser, og så er det ressourcekrævende. Men det er jo et spørgsmål om at få folk uddannet, og det kan vi hjælpe med i de palliative teams«.

Unge uddannelseslæger er jævnligt på besøg i teamet, og gennem dem får Anne Mette Eriksen også indtryk af, hvordan delirium håndteres i forskellige lægefaglige specialer

»Der er store kulturforskelle. Psykiatere bruger andre antipsykotiske midler end medicinerne på intensiv. Narkoselæger bruger lige som os i teamet Serenase, men i højere doser end os, mens geriaterne er noget mere tilbageholdende med medicin, og de bruger også nogle andre præparater, end vi gør«.

Hun oplever, at personalet ikke altid er klar over, hvordan de skal håndtere patienterne, når de ændrer karakter fra det ene øjeblik til det andet, er konfuse eller pludselig vil hjem.

»Mange unge sygeplejersker og læger er meget usikre på det. Og de har ikke nødvendigvis særlig god opbakning til at håndtere de her vanskelige situationer«.

Hendes indtryk er, at der hersker en vis afmagt, som er helt forståelig.

»Der findes bare ikke en god behandling«, konstaterer hun.

Hendes råd er en tværfaglig tilgang. Fysioterapeuter, ergoterapeuter og psykologer skal bl.a. på banen for at identificere de individuelle behov og sikre en tidlig mobilisering, som menes at forebygge kognitive tilbageslag.

Nogle gange hjælper det også at sørge for briller og høreapparater til patienten eller at få en pårørende på banen, som kender patientens tilstand før indlæggelsen.

Og så skal der mere systematisk screening til at identificere patienter med delirium. Hun opfordrer til at bruge CAM-screening, hvor sygeplejersken hurtigt kan krydse fire punkter af alene ved at iagttage patienten.

Lægerne skal på banen

Ligesom Anne Mette Eriksen peger postdoc og klinisk sygeplejespecialist på Intensiv Terapiklinik, Rigshospitalet, Marie Oxenbøll Collet også på, at underrapportering og -diagnosticering er et problem. Hun har skrevet ph.d. om delirium hos intensivpatienter.

Marie Oxenbøll Collet blev interesseret i at forske i behandling af delirium, da hun opdagede, at patienterne ikke blev screenet, selv om værktøjet var introduceret i afdelingen.

Hun interviewede læger og sygeplejersker for at finde en forklaring.

Det viste sig, at et andet værktøj passede sygeplejerskerne bedre, og det blev så indført.

Hun opdagede også, at mange tror, de selv kan vurdere – uden redskaber.

»Man skal bruge et valideret redskab, ellers finder vi kun de sværeste tilfælde. Hvis vi ikke bruger systematisk, validerede redskaber til det, så ved vi ikke, hvem der har det, og hvem der ikke har det«, siger hun.

Marie Oxenbøll Collet understreger, at selv om sygeplejerskerne foretager screeningen, så spiller lægerne en afgørende rolle.

»Hvis man laver en score, og den så ikke indgår i den samlede vurdering, hvorfor så gøre det? Lægerne har en kæmpe magt her, og den skal de bruge til at få patienterne systematisk vurderet. Hvis de efterspørger en deliriumstatus på patienten, så bliver det også gjort«.

Marie Oxenbøll Collet sad som nævnt med ved bordet, da de nye retningslinjer blev udarbejdet. Hun har i et studie undersøgt brugen af haloperidol mod delirium på intensivafdelinger og fandt, at 46 procent af patienterne fik haloperidol, som også er det mest anvendte stof mod tilstanden. Benzodiazepiner, andre antipsykotiske midler og det beroligende dexmedetomidin bliver dog også hyppigt brugt.

Hun mener, at antipsykotika fortsat har en plads i behandlingen.

»Jeg synes, det er vigtigt, at patienter ikke må være forpinte, og retningslinjerne siger jo heller ikke, at antipsykotika aldrig må ordineres. Man skal blot være tilbageholdende med dem«.

Hun vil dog gerne så vidt muligt forebygge og behandle delirium uden medicin.

»Vi ved, at enestuer, hjemlige omgivelser, ergoterapi og kognitiv stimulation kan have en effekt, så det ville være godt med mere af det. Og mere tværfagligt samarbejde«.

Opfindsomhed er også en vej frem. For eksempel har en sygeplejerske i Odense fået den ide, at patienter med delir måske kan have gavn af en gyngestol med indbygget terapeutisk musik, som egentlig er udviklet til demente. Nu er gyngestolen genstand for et randomiseret forsøg med delirøse patienter.

Nye kliniske retningslinjer: Undgå rutinemæssig brug af antipsykotisk medicin mod delirium

Antipsykotisk medicin skal ifølge nye kliniske retningslinjer ikke være et rutinemæssigt valg til patienter med delirium. Men i særlige tilfælde er det i orden, og terminale patienter udgør en undtagelse.

Har antipsykotisk medicin sin plads i behandlingen af patienter med delirium? Det spørgsmål har længe været – og er stadig – til diskussion.

Sundhedsstyrelsen har netop opdateret de kliniske retningslinjer for behandling af delirium netop i forhold til det spørgsmål, og svarer med et »nej« – og et »ja«.

Vejledningen fraråder rutinemæssig brug af antipsykotika til patienter med delirium, og det er nyt.

»Anvend ikke rutinemæssigt behandling med antipsykotika til delirøse patienter, da antipsykotika muligvis ikke nedsætter varighed af delirium eller mindsker uro«, står der.

Undtaget er dog terminale patienter i de sidste dage og timer, særligt forpinte patienter, og patienter, som er til fare for sig selv eller andre, eller tilfælde, hvor delirium forhindrer diagnostik og behandling.

Baggrunden er to nye systematiske oversigtsartikler om behandling af hospitalsindlagte patienter med delirium. De viser med svag evidens, at »antipsykotika muligvis ikke påvirker uro, indlæggelsestid, og varighed af delirium, men at antipsykotika muligvis medfører nogen forværring af sværhedsgraden af delirium, og muligvis øger antal personer, der dør under indlæggelse«.

Med andre ord: Måske har antipsykotika ingen positiv effekt på delirium, men tværtimod negative effekter.

Men den konklusion støder sammen med den praktiske erfaring, og arbejdsgruppen bag retningslinjerne skriver også, at vurderingen ud fra klinisk erfaring er, »at behandling med antipsykotika kan have en beroligende effekt på delirøse patienter, som er agiterede eller forpint af eksempelvis hallucinationer og vrangforestillinger«.

Af retningslinjerne fremgår det også, at haloperidol er det eneste godkendte antipsykotikum til personer med delirium. Behandling med andre antipsykotika betragtes som off-label.