Demens skal udredes og behandles

De menneskelige og økonomiske omkostninger ved hjernesygdom er betydelige. NASTRA-rapporten angav, at 1/4 - 1/5 af budgettet i social- og sundhedssektoren blev anvendt til borgere med psykiske og fysiske hjernesygdomme.

Det er derfor glædeligt, at der i det seneste tiår er kommet flere behandlingsmæssige gennembrud for hjernesygdomme. Et af gennembrudsområderne er diagnostik og behandling af demens.

Indtil 1970'erne var senildemens defineret som et normalt aldringsfænomen. Neuropatologiske studier af senile hjerner viste overraskende, at forekomsten af plaque (amyloidaflejring) og tangles (hyperfosforyleret tauprotein) ikke adskilte sig fra, hvad man siden 1907 havde betragtet som patognomonisk for præsenildemens af Alzheimertype. Det medførte, at skelnen mellem præsenil og senil demens blev obsolet, hvilket satte gang i udviklingen. Indtil da havde demens været et uundgåeligt aldringsfænomen, som hverken skulle diagnosticeres eller behandles, men snarere forties, for at livet måtte få en værdig afslutning. Nu var demens hos ældre blevet en sygdom.

Den medicinske udvikling på området er siden gået hurtigt. I dag er demens hos +65-årige en folkesygdom med en prævalens på 50.000-100.000 i Danmark. Tidlig arvelig demens før det 65. år er knyttet til defekter på kromosom 1, 14 og 21 med abnormiteter i amyloidstofskiftet til følge. Blandt +65-årige er forekomsten af Alzheimerdemens tre gange hyppigere ved apolipoprotein gentype e4.

Godt 60% af alle demenstilfælde skyldes Alzheimers sygdom. Vaskulær demens udgør godt 20%. Hyppigheden af Lewy body-demens er ukendt, idet de diagnostiske kriterier er nye (1). Frontotemporal demens, som beskrives af Stokholm & Waldemar i dette nummer af Ugeskrift for Læger, udgør 1-2% (2) og debuterer typisk i 40-60-års-alderen.

Alzheimerdemens og Lewy body-demens rammer primært den mediale temporallap samt parietallapperne og debuterer derfor med hukommelsesbesvær. I modsætning hertil er de tidlige symptomer ved frontotemporal demens hyppigst personligheds- eller adfærdsændringer i form af apati eller bortfald af hæmninger. Den tidlige debut og de ofte lidt vage og ukarakteristiske symptomer gør, at patienterne ofte fejltolkes som psykisk syge.

Behandlingsmæssigt fik det afgørende betydning, at biokemiske undersøgelser i 1970'erne viste, at hjernen ved Alzheimerdemens har et svært reduceret indhold af acetylcholin. Flere dobbeltblindede, placebokontrollerede undersøgelser fra 1990'erne viste, at acetylcholinesterasehæmmere havde en sikker, men begrænset virkning på kognitiv funktion og adfærd. Behandling med acetylcholinesterasehæmmere er symptomatisk og standser ikke sygdomsprogressionen, men giver anledning til en forbedring af tilstanden svarende til funktionsniveauet 3-12 mdr. tidligere. Udvikling af behandling, som standser sygdomsprogression ved Alzheimerdemens, er derfor nu i fokus. Desværre måtte man den 11. januar 2002 stoppe et fase II-forsøg med vaccination med 43-β-amyloid mod Alzheimerdemens, fordi der hos 15 af 360 patienter var iagttaget aseptisk meningoencephalitis (3).

Ved frontotemporal demens har acetylcholinesterasehæmmere ingen terapeutisk værdi.

Den endelige Alzheimerdiagnose er neuropatologisk, men den kliniske diagnose »possible Alzheimer« har en specificitet og en sensitivitet, der er tæt på 90%, baseret på undersøgelse af de kognitive funktioner. Diagnostik og monitorering af demenstilstande er derfor et andet område med hurtig udvikling. Forekomst af tauprotein og β-amyloid i spinalvæske kan øge den diagnostiske sikkerhed. Billeddannelse med MR og PET kan ligeledes styrke diagnostikken (4). Patologien ved frontotemporal demens er meget varierende. En del patienter har mutationer i genet for tauprotein, lokaliseret på kromosom 17, med intracellulær neuronophobning af tau, mens andre har inklusioner af anden art, som fx pick bodies , α-synuclein-positivt materiale eller ubiquitinaflejringer.

Danmark er sent kommet med i udviklingen af en lægelig demensbehandling. Sundhedsstyrelsen udsendte i december 2001 rapporten »Demens - den fremtidige tilrettelæggelse af sundhedsvæsenets indsats vedrørende diagnostik og behandling«, som anbefaler organisering af demensbehandling for alle borgere i det danske sundhedsvæsen (5).

Hvis behandlingstilbuddet skal gives til alle demente i det danske samfund, er der tre betingelser, som skal opfyldes, nemlig: at de praktiserende læger medinddrages i demensopsporing, -udredning og -behandling, at vi hospitalslæger vænner os til, at diagnostisk udredning af demens er lige så vigtig som udredning af mange andre sygdomme, og at Lægemiddelstyrelsen overvejer betingelserne for at give praktiserende læger ordinationsret til acetylcholinesterasehæmmere til behandling af Alzheimerdemens.