Den akutte kardiologi: »FAM er en åben dør, som patienter med blodpropper skal udenom«

Behandlingen af blodpropper i hjertet er en succeshistorie. Allerede for et årti siden kunne danske forskere konstatere en halvering siden 1980’erne af risikoen for at få og dø af blodprop i hjertet [1].

Sidenhen har forskning vist, at udviklingen er fortsat. Omkring årtusindskiftet var det én ud af fem overlevere af blodprop i hjertet, som ville få en ny blodprop eller dø inden for tre år. Det er i de senere år forbedret til kun én ud af otte [2].

Men selv om vinden altså blæser hjertelægerne og deres patienter kraftigt i ryggen, kan det blive endnu bedre, mener Christian Juhl Terkelsen, der er overlæge, dr.med. og klinisk professor på Aarhus Universitet og Aarhus Universitetshospital. Han forsker i forbedring af patienters chance for overlevelse efter blodprop i hjertet og hjertestop.

»Vi gør det forholdsvist godt i Danmark. Der er færre, der dør, flere får det bedre, vi har bedre medicin, og vi er blevet ret gode til at fange de akutte og få dem de rigtige steder hen, hvor de kan få den avancerede behandling«, remser Christian Juhl Terkelsen op.

Men han tilføjer nok så vigtigt om de laurbær, man nemt kunne forfalde til at lægge sig på:

»Vi må ikke give op«.

For der er stadig markante fremskridt at hente i den akutte kardiologi, lyder hans budskab.

Skal ikke til fælles akutmodtagelse

Christian Juhl Terkelsens egen og andres forskning har allerede ført til en lang række fremskridt for tidskritiske kardiologiske tilstande som blodpropper i hjertet og hjertestop.

Nogle af de største landvindinger er sket for patienter med stor blodprop i hjertet. Før var det kutyme at køre patienter med brystsmerter til en akutmodtagelse – sidenhen døbt fælles akutmodtagelse (FAM). Men det betød, som hjerteprofessoren udtrykker det:

»Faldt man om i Aarhus Midtby, kunne man risikere at blive kørt til en FAM på Amtssygehuset eller Kommunehospitalet for at få stillet diagnosen og så først bagefter blive overflyttet til Skejby«.

Han tilføjer:

»Men det viste sig, at det skulle man for guds skyld ikke«.

I et forskningsprojekt fra 2003 på Aarhus Universitetshospital undersøgte man nemlig fordelene ved, at patienter rutinemæssigt fik stillet diagnosen ved hjælp af ekg allerede i ambulancen og visiteret direkte til et hjertecenter. Diagnosticering i ambulancen kan lade sig gøre, fordi de store blodpropper i hjertet ses ret tydeligt i et hjertekardiogram.

»I stedet for at køre en patient fra Randers midtby til Randers Sygehus fik vi dem visiteret direkte ind til os på Skejby. Det sparede langt over en time og viste sig at give en 10% relativ reduktion af dødeligheden«, fortæller Christian Juhl Terkelsen om den hurtigere behandling, der giver bedre overlevelse.

Ordningen blev siden rullet ud i hele landet.

»De fælles akutmodtagelser troede man, var den ,den store åbenbaring’. Men ikke for hjerteområdet. På hjerteområdet skal vi væk fra FAM. Det er vi heldigvis kommet med de store blodpropper«, siger professoren.

Men selv om Danmark på grund af de store fremskridt er et af de lande, hvor man som patient helst vil rammes af blodprop i hjertet, er der stadig patienter, der ikke fanges i første hug.

»Så sent som på min forrige vagt var der en patient, der var røget til FAM, og så går der altså yderligere 45 minutter. En forsinkelse, som kan give patienten dårligere behandling og hjerteskade. Selv om vi har særdeles kompetente læger i FAM og i det præhospitale, har de andre kompetencer. FAM er en åben dør, som patienter med blodpropper skal udenom«, mener Christian Juhl Terkelsen.

Undersøger responstider

Andre banebrydende fremskridt for den akutte kardiologi er, at man inden for de seneste 30 år har fået defibrillatorer og ekg’er som standardudstyr i ambulancerne. Der er også kommet akuthelikopter, som også reducerer tiden til behandling for patienter, der falder om med hjertestop langt fra hospitalet.

»Så fremskridtene ved hjertestop har også været store«, siger Christians Juhl Terkelsen.

Han er netop nu sammen med ph.d. Sivagowry Rasalingam Mørk i gang med et forskningsprojekt, som undersøger responstider og vurderer, hvornår akutlægehelikopteren gør mest gavn, med henblik på at lave retningslinjer, som sikrer, at patienter med hjertestop får et ensartet tilbud om avanceret behandling, uanset hvor i landet de bor.

Fanger halvdelen

Men der er endnu flere fremskridt at hente. Christian Juhl Terkelsen har også arbejdet på, at man bliver bedre til at optimere diagnostikken og behandlingen af patienter med små blodpropper i hjertet. Han står bag et studie, der har undersøgt muligheden for at diagnosticere flere patienter med små blodpropper i hjertet allerede i ambulancen. Det er nemlig ved de mindre blodpropper, at den store dødelighed ligger i dag.

Problemet med de små blodpropper er, at de ikke nødvendigvis viser sig tydeligt på ekg. Så selv om patienter med brystsmerter får optaget ekg i ambulancen, og det med det samme sendes til vurdering hos hospitalets hjertespecialister, er det ikke altid, at det kan afgøres allerede under transporten, om der er tegn på en akut blodprop i hjertet.

På grund af deres normale ekg bliver disse patienter ofte kørt til det nærmeste akuthospital i stedet for direkte til specialistbehandling. Christian Juhl Terkelsens forskning har vist, at det kan gøres bedre ved hjælp af en kombination af ekg og blodprøve taget allerede i ambulancen. Blodprøven kan nemlig vise, om der er tegn på blodpropskade i hjertemusklen.

Resultaterne af forskningsprojektet var så gode, at blodprøvetesten blev indført som standard i ambulancerne i Region Midtjylland i 2017. Regionen blev dermed det første sted i verden med den procedure.

»Så dem med de små blodpropper er vi også blevet bedre til at fange. I Region Midtjylland har det betydet, at vi nu fanger halvdelen af dem med mindre blodprop i hjertet allerede i ambulancen«, fortæller Christian Juhl Terkelsen.

Mangler nyt udstyr

Han håber, at statistikken bliver endnu bedre med tiden. Det kræver dog, at man flytter endnu mere diagnostik ud i ambulancerne.

»Det næste store skridt«, kalder Christian Juhl Terkelsen dét, der er behov for nu: Nemlig endnu mere patientnært point-of-care-udstyr i ambulancerne. Det kræver dog, at nogen udvikler det først.

»Men det er dyrt«, siger professor Christian Juhl Terkelsen om den primære forhindring for det næste store skridt for den akutte kardiologi.

Han nævner beløb på 15-20 mio. kr., som er den størrelsesorden af funding, der skal rejses for at udvikle nyt diagnostisk udstyr. På hans ønskeliste er udstyr, der måler nye markører allerede i ambulancen.

»Vi mangler en markør, der afspejler iltmangel i hjertet. Det er dér, vi er nu. Vi har masser af markører, der afspejler hjertedød, men ingen, der siger noget om, at nu er der sket skade. Det er ikke sikkert, at den markør findes, men det bør vi arbejde på at finde ud af. Og hvis den findes, så udvikle udstyret, der kan måle det«, mener Christian Juhl Terkelsen, der tror på, at udstyret nok skal komme en dag.

Afslutte de raske

Anæstesilæge Martin Bøhme Rasmussen er aktuelt tovholder på et initiativ, der i første omgang skal facilitere udvikling af et apparat til ambulancerne, der kan undersøge flere biomarkører på samme tid. Hvis markørerne er normale, burde det muliggøre, at patienter sikkert kan afsluttes i hjemmet.

Det er netop den slags udvikling, der er brug for, mener Christian Juhl Terkelsen, for fremskridt på det akutte kardiologiske område handler lige så meget om at finde dem, der ikke er syge. 80% af patienter med brystsmerter fejler ikke noget alvorligt og udskrives hurtigt efter indlæggelse. Men de belaster sundhedsvæsenet.

»Så vi skal også blive bedre til at finde dem, der ikke har blodpropper«, siger Christian Juhl Terkelsen, der mener, at de næste 5-10 år skal handle om at give personalet ude i ambulancerne mulighed for at udelukke diagnoser, så de kan afslutte flere patienter på stedet, fordi de ikke har hjerteproblemer, men symptomer fra bevægeapparatet.

»Det vil aflaste ambulancerne, men også akutmodtagelserne, som vil få bedre tid til at håndtere de patienter, som har brug for deres hjælp. Får vi optimeret på de fronter, sparer vi sengepladser, og det er der behov for«, siger Christian Juhl Terkelsen.

Med andre ord ønsker han sig, at den succeshistorie, man har set de seneste 20 år med de store blodpropper, gentages med de små og med dem, som slet ingen har.

»Så der er stadig mulighed for forbedring«, slutter han.