Den brasilianske nyskabelse

SARAH Network er et brasiliansk netværk af offentlige rehabiliteringssygehuse, som er specialiseret i at behandle skader på bevægelsesapparatet. I løbet af sommeren 2003 fik vi mulighed for at besøge fem af disse sygehuse, som alle er tegnet af den brasilianske arkitekt João Filgueiras Lima, også kaldet Lelé. Sygehusene adskiller sig fra konventionelle sygehuse både med hensyn til behandlingsfilosofi og det rumlige koncept og udgør et unikt samarbejde mellem lægevidenskab og arkitektur.

Vi har begge to kendskab til sygehusmiljøet gennem vores tidligere medicinstudier på lægeuddannelsen i Lund. Vi kender betydningen af at arbejde kreativt for en anderledes rum- oplevelse både for patienter og personale. Det at få et nærmere indblik i det brasilianske sygehuskoncept SARAH, som så tydeligt står for en nytænkning af sygehusmiljøer, har givet os mange nye aspekter. Vores materiale er baseret på samtaler med sygehusarkitekter og personale ved de forskellige SARAH-enheder, og i Salvador fik vi mulighed for at møde Lelé, som fortalte os meget om sin arkitektur og sine tanker om

SARAH Network.

Patienten i centrum

SARAH-konceptet blev indviet i Brasilia i 1961 på »Centro de Rehabilitação SARAH Kubitschek«, og idéerne blev gradvist videreudviklet i takt med at sygehusene voksede frem. Kernen i konceptet er at stille patienten i centrum og give høj kvalitativ pleje til alle, uafhængigt af social status.

SARAH er ikke statsejet, men det er en offentlig institution, hvis finansielle resurser udelukkende kommer fra den føderale regering. Forskellen mellem SARAH og andre offentlige sundhedsinstitutioner er, at den økonomiske støtte ikke er baseret på effektiviteten i udført behandling, og at SARAH selv kan disponere over de bevilgede midler. SARAH tilbyder gratis behandlinger, men har ingen skadestue.

Sygehusene har rehabiliteringsprogrammer for rygmarvsskader, hjerneskader, genetiske og neuromuskulære skader samt ortopædiske og kirurgiske programmer.

Leder og initiativtager for SARAH Network er ortopædkirurg Dr. Aloysio Campus da Paz Jr. Han er stadig en nøgleperson bag SARAH og kendt for sin evne til at »gå mod strømmen« og skabe fordelagtige politiske kontakter.

I 1960'erne var han leder af ortopædsektionen på sygehuset i Brasilia og mødte der arkitekten Lelé som efter en bilulykke opholdt sig i en længere periode på sygehuset. En dialog opstod, om hvordan arkitektur, teknologi og medicinsk videnskab kan optimere rehabiliteringsprocesser, og dette blev starten til et livslangt samarbejde.

Et spil mellem det ydre og indre miljø

Lelés ambition er at udvikle en arkitektur, som er brugbar for samfundet, og han mener, at arkitekturens fornemste mål er at tage hensyn til menneskelige relationer og fungere som et instrument for integration.

Hvert sygehus tager udgangspunkt i et nært samarbejde mellem arkitekt og sygehuspersonale, og takket være denne dialog kan erfaringer fra det praktiske sygehusarbejde direkte påvirke udformningen af hjælpemidler og rumlige løsninger. Gennem anvendelse af fleksible bygningskomponenter (præfabrikerede elementer) ses arkitekturen ikke som statisk, men mere som noget dynamisk i konstant udvikling alt efter rådende medicinske krav.

Afgørende for den terapeutiske behandling er at skabe et spil mellem det ydre og indre miljø med fokus på grønne områder, dagslys og naturlig ventilation. Dette, sammen med en nøje udtænkt placering af installationer og teknisk udstyr, realiserer de tanker, der er i hovedkonceptet.

Grønne ventesale

På grund af den store analfabetisme blandt fattige i Brasilien har man valgt at lade patienterne orientere sig efter symboler og farve. Patienterne er henviste til »grønne« ventesale og områder med indendørs beplantning, hvor stole i forskellige farver indikerer typen af konsultation og eventuel behandling. Den brasilianske kunstner Athos Bulcão har med farver, mønstre og funktionelle elementer (stakit, skærme og kakkelbeklædte vægge) bidraget til at give sygehusene deres specielle udformning. Alt dette skaber et miljø, som afviger fra det almindelige billede af, hvordan et sygehus skal se ud.

Der råder en venlig stemning inde på sygehusene, og personalet giver patienterne den tid de har brug for. Når vi vandrer gennem de rolige korridorer på SARAH Brasilia, hvor åbne patioer lader dagslyset sive ned mellem de grønne planter, opstår en fornemmelse af, at tiden nærmest står stille, samtidig med at vi er fuldt bevidste om, at der foregår en enorm aktivitet rundt omkring på sygehuset.

Der findes en tydelig opdeling mellem områder for personale og patienter, hvilket letter det medicinske arbejde. På sygehuset i Brasilia fortæller sygehusarkitekt Luiz Engler om »technical corridors« contra »patient corridors«, og om hvordan disse mødes i de forskellige behandlingsenheder.

Indlæggelsesenhederne er kendetegnet ved store åbne rum, som opfylder en vigtig social funktion, da kommunikationen mellem patienterne forbedres; i noget som har stor psykologisk betydning for rehabiliteringsprocessen. En anden vigtig del i behandlingen er at blande patienter og folk udefra ved at åbne op for offentlige aktiviteter såsom teaterforestillinger, foredrag m.m. Som konsekvens af at sygehusene er så vel- fungerende, er det almindeligt at patienter som behandles og opholder sig på sygehusene, ikke vil rejse hjem. Til hverdag lever de under meget enkle forhold og finder på SARAH et »tilflugtssted«.

Personalet ser det som et privilegium at arbejde på SARAH, og der er hård konkurrence om stillingerne. For at blive ansat kræves det, at man gennemgår et omfattende uddannelsesprogram som varer 3-9 måneder afhængigt af profession, og kun 25% klarer sig gennem denne uddannelse. SARAH er udrustet med moderne teknologi og tilbyder forskningsmuligheder for sine ansatte samt en god løn, men tillader ikke ekstraarbejde inden for privatpraksis, hvilket ellers er almindeligt blandt de offentligt ansatte læger, da deres løn er lav. SARAH-enhedernes fysioterapeutiske program har fået megen international opmærksomhed, og hvert år kommer udenlandske fysioterapeuter for at udveksle idéer og viden.

Ferrocement er materialet

Lelé deltog i slutningen af 1950'erne i opførelsen af den nye hovedstad Brasi-lia og lærte der om brugen af præfabrikerede modulsystemer. På grund af politiske omvæltninger (militærkuppet i 1964) forlod han Brasilia og vendte tilbage til Rio de Janeiro, hvor han sammen med Oscar Niemeyer deltog i opbygningen af præfabrikerede skoler i ferrocement, en blanding af cement, sand, murbrug og stål. Lelé så mulighederne i at bruge ferrocement til præfabrikation, ligesom man har set det bl.a. i det fhv. Sovjetunionen. De præfabrikerede elementer udgør i dag også grundtrækket i SARAH-sygehusene, men her har Lelé eksperimenteret sig frem til en ferrocement med lavere stål-indhold o g fremstillet et nyt materiale, argamassa armada (200 kg stål/m3 murbrug). Fordelene med argamassa armada er, at det kan støbes i tynde elementer (2 cm i forhold til beton: minimum 4 cm), hvilket gør transport og montering lettere, samtidig med at det er billigere og tidsbesparende. Det er strukturen af argamassa armada, som bidrager til at give sygehusene deres lette og luftige karakter. Materialet mødte i starten modstand, men i løbet af 1980'erne blev det mere og mere brugt til byggeri af skoler, lægehuse og sygehuse.

Vi mødte Lelé på hans tegnestue med udsigt ud over Salvador i det østlige Brasilien ved kysten. Lelé gav udtryk for sit store sociale engagement og talte om kommende SARAH-projekter, og ud fra skitser forklarede han, hvordan han arbejdede med at finde løsninger udviklet på sygehusenes ventilation, dagslysindtag og isolering.

Mekanisk ventilation er imod SARAH-filosofien, som har en stærk økologisk profil, og i stedet har man indført enkle systemer for naturlig ventilation, som både er billigere og kræver mindre vedligeholdelse, samtidig med at de skaber et mere behageligt indeklima. Denne velfungerende ventilation forhindrer spredning af nosokomielle infektioner. Fordi tagelementerne er udformet som bølger, opstår der en dynamisk ventilation gennem varmestrømning (kold luft fra kælderetagen varmes op og presses ud gennem åbninger i taget) og korsventilation (mekanisk luftudpumpning i tagåbningerne).

Hvert sygehus har tilpasset sit ventilationssystem så det udnytter klimaet på stedet, men mekanisk ventilation bruges selvfølgelig, når specifikke krav stilles for indeklimaet, såsom i operationssale, røntgenenheder og i laboratorier.

Tagets bølgeformation er blevet et symbol for sygehusene, samtidig med at de er et tydeligt eksempel på Lelés evne til at integrere funktionalitet og udtryk.

SARAH efterstræber en sygehusmodel som tillader fleksibilitet og udvidelsesmuligheder, hvor teknik og udstyr er i konstant forandring. Elektriske installationer og lyssætning løber diskret og usynligt i tagets U-formede bjælkekonstruktioner, der bæres af søjler i ferrocement, som også rummer elektriske ledninger samt dræner regnvand.

Soloplyste facader beskyttes af vertikale og horisontale brises-de-soleil (solafskærminger). I taget sørger to lag af bidim (et syntetisk materiale), med en luftspalte imellem, for termisk og aku-stisk isolering. De ydre vægge består af en konstruktion af to sammensatte argamassamoduler, og mellem disse sørger et lag af polyurethan for den termiske isolering.

En undtagelse

Brasilien har et svagt offentligt sygehusvæsen med manglende behandlingsmuligheder. I modsætning hertil er der et dyrt privat behandlingssystem. Med dette som baggrund og set i et internationalt perspektiv, fremstår SARAH som meget unikt ikke mindst med tanke på den velfungerende integration mellem arkitektur og medicin. Ledelsen af SARAH, som er koncentreret omkring de to nøglepersoner Campos da Paz og Lelé, har skabt et stabilt netværk, som bidrager til, at det velfungerende koncept har kunnet opretholdes.

På SARAH-enhederne mødte vi et helhedssyn på patient og omgivelser. Inden for stramme økonomiske rammer og med enkle midler skaber Lelé rumlige sygehuse uden den monumentale tyngde som ofte kendetegner plejeinstitutioner. Her spiller i stedet beplantningen »det grønne rum« en aktiv rolle i behandlingen, og tekniske detaljer står, ved hjælp af forsigtig bearbejdning, ikke i forgrunden men spiller en diskret men alligevel vigtig rolle.

Sygehusene er tilpasset det brasilianske klima og samfund, og er derfor konstrueret specifikt for Brasilien, men man kan nemt forestille sig, at SARAHs konceptuelle idéer kan berige debatten om formgivningen af fremtidens sygehuse og plejeinstitutioner, samt skabe en nytænkning i brugen af præfabrikerede elementer inden for sygehusbyggeri her i Norden.

Læs mere på SARAHs hjemmeside: www.sarah.br

SYGEHUSFAKTA

På nuværende tidspunkt består netværket af otte sygehuse i Brasilia (2 stk.), Salvador, Belo Horizonte, Rio de Janeiro, Fortaleza, São Luiz og Belém. Der bygges yderligere et sygehus i Rio de Janeiro og der er planer om flere, blandt andet et i São Paulo. Følgende statistik for sygehusenhederne gælder for 2002.

Brasilia (DF) 1980, 1.947 patienter/dag

SARAH Brasilia spiller en central rolle inden for netværket og udmærker sig blandt landets medicinske institutioner med et administrations- og forskningscenter som varetager undervisning og uddannelse (masteruddannelse i rehabilitering). Sygehusets rummelige verandaer langs med indlægningsafdelingerne tillader en optimal indstrømning af sollys samtidig med at de virker beskyttende mod indsyn.

Brasilia er blevet udvidet med endnu et sygehus ved den kunstige sø Lago Norte, hvor der er muligheder for udendørsterapi såsom svømning og sejlaktiviteter.

Salvador (BA) 1994, 1.143 patienter/dag

Her findes CTRS, SARAH-sygehusenes teknologiske center, hvor alle delelementer til sygehusene produceres.

Plejeafdelingerne har rummelige og luftige rum som åbner op mod det terrasserede landskab, og de lokale vindforhold er med til at optimere luftcirkulationen i de store rum, hvilket er ideelt til bekæmpelse af nosokomielle infektioner.

São Luis (MA) 1993, 792 patienter/dag

SARAH São Luís er det nordligste sygehus i netværket. Rehabiliteringscentret har et specifikt kommunalt center, som arbejder med uddannelsesprojekter for at skabe større integration mellem patienten og samfundet.

Belo Horizonte (MG) 1997, 1.000 patienter/dag

SARAH Belo Horizonte tilbyder rehabiliteringsprogrammer for rygmarvsskader, hjerneskader, genetiske og neuromuskulære skader ud over ortopædiske og kirurgkliniske programmer.

Fortaleza (CE) 2001, 271 patienter/dag

Sygehuset domineres af vertikale bygninger for at bevare et stort skovområde som fylder en tredjedel af sygehusområdet.

Rio de Janeiro (RJ) 2002, 119 patinnter/dag

SARAH Rio er et rehabiliteringscenter for børn op til 16 år. Enheden blev udviklet, da det var nødvendigt at udvide netværket til de sydøstlige dele af landet.

Placeringen i det sydlige Rio de Janeiro, ved Jacarepaguá-lagunen, giver mulighed for forskellige former for vandaktiviteter såsom sejlaktiviteter, padling m.m.

Sygdomme som behandles ved SARAH-enhederne

Neurologiske sygdomme såsom Huntingtons sygdom og ALS

Central parese

Muskelsygdomme

Medfødte ortopædiske sygdomme såsom spina bifida, hofteledsluksation og klumpfod

Komplikation efter forløsning såsom brachial parese

Traumatisk hjerneskade

Rygmarvsskade

Genetiske sygdomme