Hvordan imødekommer den lægelige videreuddannelse det stigende behov for generalistkompetencer? Skal de lægelige specialer ikke længere være organspecifikke? Skal vi have et generalistspeciale? Skal der lægges en dæmper på specialiseringen?
Disse og mange flere spørgsmål drøfter hen ved 100 mennesker, der repræsenterer lægerne, selskaberne, uddannelserne, fagforeningerne, regionerne med flere i disse måneder, med Sundhedsstyrelsen for bordenden. De begyndte i 2020, og en rapport skulle have været klar i dette forår. Men corona satte arbejdet på pause og først i efteråret blev det genoptaget, og den endelige rapport med anbefalinger er annonceret til efteråret.
Arbejdet med revisionen har påkaldt sig interesse, også fra politisk hold. Det foregår i en tid, hvor et af de store sundhedspolitiske spørgsmål er, hvordan den stigende ældrebefolkning med flere »almindelige« sygdomme skal håndteres i sundhedsvæsenet. Det afspejler sig i kommissoriet for arbejdet.
Lægeforeningens bestyrelse er repræsenteret i alle fire arbejdsgrupper og formanden, Camilla Rathcke, sidder i to af dem. Hun fastslår, at selv om der stadig forestår et stort arbejde, og ingen endnu aner, hvor det vil lande, så bliver der næppe tale om en egentlig reform af den lægelige videreuddannelse.
Hun mener, at behovet for mere bredde i sundhedsvæsenets håndtering af dele af fremtidens patientpopulation ikke alene skal løses ved ændringer i den lægelige videreuddannelse; også specialeplanen, altså placeringen af specialiserede og højtspecialiserede behandlinger kan være en del af løsningen, ligesom sygehusenes organisering i afdelinger kan være det.
»Der er tale om en revision med klar opmærksomhed på, hvad læger skal kunne i fremtiden, også i bredden, i forhold til den patientpopulation, der kommer. Det er en udvikling, som vi skal kunne favne, og vi skal kunne samarbejde langt bedre også på tværs af sektorer. Vi skal også tage stilling til, hvor mange læger der er behov for. Det er også et element i arbejdet, hvad samfundets behov for læger er, og hvad læger kan«.
Camilla Rathcke peger på, at der er to veje, der skal følges, men det er – desværre, mener hun – mest den ene, der har fokus.
Politisk er der i de senere år kommet meget fokus på den voksende ældrebefolkning og de »almindelige« sygdomme, der præger den. Og det deraf stigende behov for bredde. Men det er ensidigt, for det er kun en del af virkeligheden, mener Camilla Rathcke.
»Nærhed og bredde fylder meget i den politiske diskussion, når den handler om den kroniske patient og den ældre borger. Men der bliver ikke talt nok om, at alle de mennesker også får brug for de højtspecialiserede behandlinger. Mange af dem vil også skulle behandles for en til flere cancere i deres tid og få behov for flere andre former for højtspecialiseret behandling, formentlig i længere tid, sammen med deres øvrige kroniske sygdomme. Den stigende levetid kommer derfor også til at belaste sygehusene og dermed de højtspecialiserede behandlinger«.
Er der forståelse af det i arbejdet med revisionen?
»Jeg tror, at der uudtalt og indforstået er en ret stor forståelse af det. Det er i det politiske lag, at der ikke er så stort fokus på det. Men det er vigtigt at huske, at den højtspecialiserede behandling også er nødvendig for de borgere, der i udgangspunktet kun fejler det, folk fejler mest. Men de bliver også svært syge og har brug for behandling, både for det almindelige og det avancerede sygdomsbillede. Det skal indtænkes i, hvad samfundets behov for læger er, og indgå i dimensioneringen«.
Men at der er behov for at diskutere, hvordan der kan etableres mere bredde, anerkender Camilla Rathcke. Og det fylder i drøftelserne, fortæller hun. Et af kommissoriets mange spørgsmål handler om behovet for generalistkompetencer hos læger. Skal der oprettet et nyt speciale, et generalistspeciale a la den amerikanske »hospitalist«?
»Det er oppe at vende i nogle af de mange drøftelser, vi har. Og der er mange bolde i luften. Men indtil videre er der ikke lagt op til et nyt speciale. Vi har allerede almenmedicineren og akutmedicineren. Og jeg mener da også, at vi skal være meget skarpe på, hvilke behov vi har, inden vi laver et nyt speciale. Den analyse har vi ikke«, siger Camilla Rathcke.
»Der er tale om en revision med klar opmærksomhed på, hvad læger skal kunne i fremtiden, også i bredden, i forhold til den patientpopulation, der kommer«Camilla Rathcke, formand for Lægeforeningen
Manges blikke har været rettet mod afskaffelsen af internmedicineren til fordel for grenspecialiseringen under intern medicin, når diskussionen har drejet sig om behovet for en generalist på sygehusene. Og om, hvorvidt specialiseringen på nogle områder har taget overhånd. Det sker også i denne sammenhæng.
»Vi taler om, at de internmedicinske specialer nok har for lidt fokus på intern medicin, altså bredden og for meget på det enkelte speciale – for eksempel kardiologi, endokrinologi og lungemedicin«, siger Camilla Rathcke.
Et tema for drøftelserne er derfor, om nogle specialer er for specialiserende under uddannelsen.
»Hvad der skal til for at være specialist, er et emne, vi diskuterer. Det kan være, at nogle af specialerne har taget virkelig meget specielt ind allerede i hoveduddannelsen, hvor man måske med rimelighed kunne sige, at det hører til, efter man har taget speciallægeuddannelsen«.
Men også hvor meget og hvor mange der yderligere skal forgrene sig ned, er genstand for overvejelser.
»Det kan godt være, balancen skal skubbes, så man generelt er mere all round-specialist som færdig speciallæge. Men det må ikke medføre, at alle partout skal ad en mere eller mindre formel dybdespecialiseret vej efterfølgende. Så taber vi formålet med at skabe og ikke mindst fastholde noget bredde. Der skal vi passe på«.
Men der venter en virkelighed, som speciallægen skal agere i, pointerer Camilla Rathcke. Derfor er det ikke bare et spørgsmål om, hvad man putter ind i videreuddannelsen.
»Når man som speciallæge kommer ud i et sygehusvæsen, hvor hvert speciale har sin egen afdeling, også inden for de internmedicinske specialer, så mister man bredden, fordi man så kun har fokus på den sygdomsgruppe, man nu tager sig af på den givne afdeling. Derfor hænger dette også rigtig meget sammen med den organisation, speciallægerne skal arbejde i«.
»Så vi skal finde en balance og være knivskarpe på, at hvis vi reviderer en speciallægeuddannelse, bl.a. med henblik på, at der skal være mere bredde, så bliver det ikke understøttet på den længere bane, hvis vi så bagefter kommer ud og arbejder i siloer. For så forsvinder den bredde«.
Camilla Rathcke minder også om, at der er meget godt i de specialiserede afdelinger i form af stor faglighed og forskningsmiljø.
»Det har på mange måder også været en del af den kvalitetsudvikling, der har fundet sted, og derfor skal der også her tænkes i balancer. Det handler derfor også om at skabe en bedre koordination mellem afdelingerne og at etablere flere samarbejder med mulighed for tværgående opgaver. Det er dog ikke noget, vi har drøftet meget i denne sammenhæng, det er jo også et spørgsmål ikke kun om specialeplan, men om organisation, og her ligger ansvaret hos regionerne. Men jeg synes, det er vigtigt at sige, at man ikke kan løse spørgsmålet om bredde alene ved at se på speciallægeuddannelsen«.
Hvis patienterne i fremtidens sundhedsvæsen skal mødes med den efterspurgte bredde, er der mange forudsætninger, der skal være på plads. Det afspejler sig også i kommissoriet for de fire arbejdsgrupper (se boks). Grundlæggende skal der være speciallæger nok, det skal være de rette og de skal være fordelt ud over hele landet.
»Der er udfordringer med lægedækningen, og det er tvivlsomt, om de kan løses med en revision af den lægelige videreuddannelse. Vi taler derfor om, at revisionen ikke kan stå alene, men i en vis udstrækning også hænger sammen med specialeplanen. Nogle funktioner i visse specialer er nok blevet for centraliserede, hvilket giver udfordringer i forhold til at rekruttere og fastholde perifert i det givne speciale«, siger Camilla Rathcke.
»Risikoen er, at vi taber et af formålene med revisionen, nemlig at skabe mere bredde hos læger, så de kan favne den multisyge patient. Det risikerer vi, hvis det bliver sådan, at nogle behandlinger inden for visse specialer kun kan foregå få steder på grund af rekrutteringsproblemer. Så bliver det vanskeligt at bygge bro, det ser vi allerede i dag«.
Det ligger uden for revisionen af de lægelige videreuddannelser at imødegå den problemstilling. Men det er ifølge Camilla Rathcke en forudsætning for at nå målet om bredde.
»Vi har derfor drøftet, at det nok er rimeligt at se på specialeplanen på bagkant af denne proces for at være med til at understøtte bredden hos de kommende speciallæger. Også for at sikre, at man ikke gør behandlinger mere højtspecialiserede, end de behøver at være«.
Et kerneområde i revisionens arbejde er selve indholdet i den lægelige videreuddannelse. Og her er fleksibilitet et nøglebegreb. Der skal være mere fleksibilitet i speciallægeuddannelsen, og det er løsningen på flere behov, som vil tegne sig i fremtidens sundhedsvæsen, betinget af sygdomsudviklingen, og det kan være et ønske hos den enkelte speciallæge.
»Fleksibiliteten skal gøre det nemmere for speciallægen, der senere i livet ønsker at skifte til et nyt speciale uden at begynde helt forfra med det nye. Det kan også ske, at vi ikke kommer til at bruge bestemte specialister i samme omfang som tidligere, ligesom vi har set med thoraxkirurger, og så skal de kunne omskoles ud fra den viden, de har«.
Måden, man diskuterer at gøre det på, er ved at give nogle specialer ens uddannelseselementer. Camilla Rathcke henviser til de internmedicinske specialer, som allerede har det i en vis udstrækning. Tilsvarende kunne eksempelvis visse parakliniske specialer og kirurgiske specialer måske have fælles elementer i uddannelsen.
»Vi vil gerne sikre, at man bliver specialist, men samtidig har kompetencer, der betyder, at det er nemmere at skifte til et andet speciale, hvis det er ønsket«, siger Camilla Rathcke.
Tanken om at gøre nogle specialer mere ens har vakt bekymring i nogle specialer om, hvorvidt det går ud på at nedlægge specialer.
»Drøftelserne går også på, hvad det er, der skaber bredde. Vil det skabe mere bredde hos speciallæger, hvis man nedlægger specialer? Eller er det dybest set snarere løbende at have en kritisk tilgang til, hvad målbeskrivelserne tilskriver, at specialisterne skal lære? Jeg tror ikke, at det er specialet i sig selv, der er afgørende for, om speciallægen bliver mere eller mindre bred. Det kan favnes på anden vis, hvilket er langt mere fleksibelt end at diskutere speciale eller ej«, siger Camilla Rathcke.
Der er en del politisk opmærksomhed på bredde og det nære sundhedsvæsen, som du omtalte, tror du, det kommer til at påvirke de endelige anbefalinger?
»Det er ikke mit indtryk, at arbejdet er specielt politisk igangsat. Der er en sundhedsambition om at få tilpasset nogle ting. Det er rettidig omhu, så det ikke ender med at blive politisk. Men det er en proces, der kræver opmærksomhed, når så mange grupper giver bidrag, og det hele skal stykkes sammen til et færdigt puslespil. Så vi er opmærksomme på, hvad der kommer til at stå«.
Mødeaktiviteten i arbejdsgrupperne er fortsat høj, og før der bindes sløjfe på drøftelserne i de fire arbejdsgrupper, den ene med fire undergrupper, i form af nogle anbefalinger til efteråret, bliver der holdt en konference om emnet. Den finder sted den 22. juni i Aarhus.
