Den engelske reform - den gode og den dårlige version

Marcherende hvide kitler er altid spektakulært, og i England stjal de billedet i marts i år. Da gik yngre læger i store demonstrationer i protest mod en ny ansættelsesprocedure til speciallægeuddannelsen.

Den nye procedure er en del af en større reform, som den engelske speciallægeuddannelse har gennemgået i de senere år.

Reformen er inspirationskilde til et udspil om en dansk reform af speciallægeuddannelsen, som Danske Regioner har sendt på gaden. Et vigtigt formål heri er at få strikket et system sammen, så man får kål på manglen på bl.a. psykiatere og onkologer og sikrer, at de sygehuse, der ikke er højt specialiserede, også får deres speciallæger. Samtidig skal lægerne hurtigere igennem uddannelsen. Midlerne er blandt andet en indskrænkelse af valgmuligheder og tidsbegrænsninger på, hvor længe der skal gå, før man søger en uddannelsesstilling. Det skal også være obligatorisk at arbejde i perioder på hovedsygehuse.

»Vi er nødt til at tænke i styringsmekanismer, så vi kan få mere spredning på specialer og på geografien«, forklarer fuldmægtig i Danske Regioner Thomas Ibsen Jensen.

Mere styring er en rød klud i øjnene på lægerne, der ser det udmøntet som tvang i regionernes udspil, og de frygter, at det fører til demotivation og kvalitetsforringelse. Dertil kommer, at regionerne bruger et engelsk forbillede, hvis effekt er ganske ukendt, og som desuden netop har udløst storm mod den engelske sundhedsminister.

Modvillig accept af begrænset valgfrihed

De engelske lægers demonstrationer skyldes en ny ansættelsesprocedure til uddannelsesstillinger, som har vist sig totalt forfejlet. Den har blandt andet haft som konsekvens, at stillingerne ikke bliver besat med de mest kompetente ansøgere. Man har indført et elektronisk ansættelseskema, hvor der eksempelvis ikke er mulighed for at anføre de kompetencer, man normalt vil skrive i en ansøgning.

Konsekvensen har været, at meget kvalificerede ansøgere er blevet forbigået og slet ikke kommet til samtale. Og det i et land hvor læger er i overskud, og hvor der i år var 32.000 ansøgere til 20.000 stillinger.

Men den engelske speciallægeuddannelsereform er ikke en fuldstændig fiasko, siger Miriam Wells, der er senior policy executive i Junior Doctors' Committee i den britiske lægeforening, BMA.

»Lægerne er generelt enige i principperne og tankerne bag reformen. Vi støtter blandt andet en strømlining af uddannelse, så vi undgår læger, der i al evighed tager halvårige job, som ikke er uddannelsesgivende.«

Men der er sket en begrænsning af mulighederne, når man skal vælge speciale. Hvad har reaktionen været på det?

»Oprindeligt foreslog sundhedsministeriet en model med et endnu mere begrænset valg, end det er endt med. Men det protesterede BMA mod, og vi fik det udvidet til fire ansøgningsmuligheder. Det synes at være grænsen for, hvad man kan administrere. Man må jo huske på, at der i år er 32.000 ansøgninger, der skal behandles. Så jeg vil sige, at selv om man ikke bryder sig om at have begrænsede valgmuligheder, så har man accepteret det, om end modvilligt. Også fordi alternativet ville være at vende tilbage til det gamle system, som ikke duede,« siger Miriam Wells.

Nu er det endt med fire valgmuligheder.

England er delt op i 12 uddannelsesregioner. Som noget nyt skal områdets sygehuse melde ind hertil, hvor mange og hvilke uddannelsesstillinger de har.

Lægen kan sende fire ansøgninger, når der skal vælges speciale og ønskes uddannelsessted: Enten to specialer i to ansøgningsområder. Eller et speciale i fire enheder. Eller fire specialer i samme enhed.

Og det er der altså gået koks i.

»For nøjagtigt et år siden bad vi myndighederne bremse op og udsætte implementeringen. For vi kunne se, at man ikke kunne nå at gennemarbejde det,« siger Miriam Wells. Lige nu arbejdes der på højtryk med at reparere og revurdere m.v., men ingen ved, hvordan det ender.

Turnus på to år

Det var i 2005, at speciallægeuddannelsen i England blev strømlinet. Der blev indført en ny toårig turnusuddannelse, og der kom krav om, at lægen umiddelbart derefter skal i gang med sin speciallægeuddannelse, som må vare mellem tre og syv år afhængig af speciale. Man er lige nu i et vadested, hvor de »gamle« reservelæger konkurrerer med dem, der lige har gennemgået den nye turnus.

Den nye turnusuddannelse, kaldet foundation year, er også et forbillede for modellen i regionernes udspil, som foreslår turnus omdøbt til basisår. I England består den af ansættelser i seks forskellige specialer - herunder mulighed for almen praksis - af fire måneders varighed. Arthur Hibble, der står i spidsen for uddannelsesregionen East England, forklarer:

»Vi forlængede varigheden fra et til to år. Det skal der til for at opnå tre mål, vi har. Lægerne skal nå at vænne sig fra teori til praksis. De skal arbejde som læge i en lægeverden og have ansvar over for patienter, kolleger, arbejdsgiver m.v. Og endelig skal de oparbejde en professionalisme.«

Han oplyser, at der forelå undersøgelser, som viste, at lægerne efter turnus ikke var så godt uddannede. En undersøgelse viste for eksempel, at de ikke var i stand til at håndtere akutte patienter, de manglede både kompetencen og kommunikationsevnen.

De korte perioder i foundation year har vakt nogen modstand hos lægerne, blandt andet bliver de ofte kastet ud i arbejdet uden introduktion. I modsætning til det danske system er de uddannelsessøgende læger i England garanteret reel uddannelsestid, hvor de er taget ud af vagt og dagarbejde, i over halvdelen af tiden.

Anderledes forhold i England

På mange måder hersker der anderledes forhold i England end i Danmark. Først og fremmest betyder landets størrelse, at der er langt større bureaukratiske udfordringer i at administrere ansøgninger og distribuere de yngre læger til uddannelsesstillingerne. Arthur Hibble, der også kender det danske system godt, peger på en række andre forskelligheder.

For eksempel er der hele tiden eksamener og målinger i løbet af uddannelsen. Der er en anden uddannelsestradition. Det er for eksempel 20 år siden, at man i England begyndte at undervise undervisere i læring, noget man blot så småt er begyndt på i Danmark. I den engelske lægeuddannelse lægges der stor vægt på, at lægerne ved noget om social ulighed og forskelsbehandling. Det giver således point at arbejde i yderområder og socialt belastede områder.

Endelig er der stor forskel på arbejdstiden. For samtidig med at England eksperimenterer med nye former i speciallægeuddannelsen, kommer der en ganske revolutionerende omvæltning forårsaget af EU. De engelske yngre lægers arbejdstid vil i de kommende år blive drastisk skåret ned.

I en leder i marts måned udtrykker The Lancet bekymring for, at det nye system vil producere speciallæger med utilstrækkelig erfaring. For samtidig med at uddannelsen skal gennemføres hurtigere, skal EU's arbejdstidsdirektiv implementeres, hvilket betyder, at britiske yngre l æger, hvis arbejdstid i dag er på 58 timer om ugen, skal sættes ned. Til august kommer den ned på 56. I 2009 skal den ned på 48 timer om ugen.

Det er et særligt britisk problem. Men det betyder, at hvor f.eks. kirurger førhen gennemførte omkring 30.000 uddannelsestimer, før de blev speciallæger, bliver det nu skåret ned til 6.000. Bladet anfører, at der ikke eksisterer klare retningslinjer for, hvordan de kommende speciallæger kan få tilstrækkelig erfaring, eller hvem der skal superviserer deres videre professionelle udvikling.

Selv om der altså er store forskelle på Danmark og England, mener Arthur Hibble nok, at Danmark kunne transplantere hovedelementer fra den britiske model. »Men det er en forudsætning, at de offentlige myndigheders grundliggende ide med en reform er at give de uddannelsessøgende en god kvalitet i uddannelsen. Det er helt afgørende. Man kan ikke have et godt sundhedssystem uden veluddannede medarbejdere. Ligesom man ikke sætter dårligt uddannede til at bygge en flyvemaskine,« siger han.