Den sociale kontrakt i Norge

De norske alment praktiserende læger har indgået en social kontrakt med befolkningen. Den 1. juni sidste år trådte den såkaldte fastlægeordning i kraft, og i processen op til, at ordningen blev vedtaget, har man skævet en hel del til den danske model. Ugeskriftet har interviewet formanden for Alment praktiserende lægers forening, Aplf, Kjell Maartmann-Moe.

Det gik ikke helt stille af, da man for nogle år siden begyndte at tage fat på forberedelserne til den nye fastlægeordning. Før det havde man en sammensat model, hvor man dels kunne være fast ansat som læge i en kommune, være selvstændig næringsdrivende med meget forskellige aftaleforhold med kommunerne og med den norske Sundhedsstyrelse.

Arbejdsbetingelserne var ikke optimale bl.a. fordi mange kommuner ikke havde oprettet nok almen praksisser, og fordi lægerne fik dårlige aftalebetingelser, selvom deres praksisstandard var god.

Alligevel var der stor skepsis både blandt medlemmerne og i den norske befolkning, da man præsenterede fastlægeordningen. Hvor man før havde kunnet vælge læge fra gang til gang - så var ambitionen nu, at der i videst muligt omfang skulle være lige og bedre adgang for alle. Helt gratis er det nu ikke for nordmændene at gå til læge. Bortset fra børn under 7 år og for gravide, er egenbetalingen 110-180 norske kroner hos egen læge - dog maksimalt 1.350 (inklusive udgifter til visse typer medicin for kronisk syge) om året.

Stor tilslutning til den nye ordning

Medlemmerne endte med at sige ja tak til fastlægeordningen, og Alment praktiserende lægers forening, Aplf, er overvejende meget positiv, selv om der er småting, der trænger til at rettes til. Men indtil videre vil man gerne have lidt flere erfaringer, før man ændrer på den eksisterende model. Kun 47 af de godt 3.905 almen praktiserende læger valgte ikke at slutte sig til ordningen, og ud af Norges befolkning på 4,35 mio. mennesker, valgte under 0,6 % - 25.000 personer - at stå uden for ordningen, da den begyndte 1. juni sidste år.

Ifølge formanden for Aplf, Kjell Maartmann-Moe, er det udtryk for, at ordningen efterhånden har fundet et naturligt leje. Der skal fortsat være mulighed for at kunne vælge læge frit (som minder om den danske gruppe 2-ordning). Hvor man tidligere kunne se et mønster på 160.000 borgere, der først på måneden skiftede læge, er der nu tale om 20.000-30.000 - og det er overvejende borgere, der flytter fra en bolig til en anden. I ganske få tilfælde, er der endnu steder i landet, hvor en fastlægeordning er næsten umulig at gennemføre. Disse mennesker kan alternativt benytte vagtlægen eller læger, som stadig har åben for tilgang i nabokommunerne, indtil patienten tildeles en fastlæge.

Muligheder for styrket samarbejde

- Ordningen har betydet bedre arbejdsvilkår for de praktiserende læger i Norge. Befolkningen har fået bedre adgang til lægehjælp, og samarbejdet mellem primær- og sekundærsektoren har andre og bedre muligheder nu. Økonomisk har det også givet mange et løft, men vi arbejder mere og er under et betydelig pres fra vores patienter, som har store forventninger til, hvad vi kan udrette. Det har givet stabilitet og især nemmere adgang for de mere ressourcesvage patienter, såsom indvandrere, stofmisbrugere osv. Ventetiden er blevet kortere for patienterne, og vi føler i det hele taget, at vi har mere »styr« på praksisudviklingen nu. Vi har meget at takke danskerne for - især i forhold til at nedbryde den »angst« der var omkring ordningen i starten, og for os har det været en klar gevinst at få en model, som bygger på frihed under ansvar, siger Kjell Maartmann-Moe.

Han understreger, at det er et meget vigtigt princip, at en alment praktiserende læge ikke selv kan vælge imellem sine patienter, men, at de er i konsultationen efter »listeprincippet« - det vil sige, at man selv kan vælge den læge, man ønsker sig, indtil der er lukket for tilgang.

- Der er muligheder i ordningen, men der er også begrænsninger. Det er ikke »feudalt« baseret som før, der er en øvre grænse for arbejdsmængden og samtidig er det muligt for vores medlemmer at kunne påtage sig private omsorgsopgaver - f.eks. at få tid og råderum til at passe en syg pårørende - endsige komme derud, hvor man ikke kan passe sine patienter, og at det dermed kommer til at gå ud over ens kollegaer. Det er en vigtig balance.

Kommunale pligter - og højere forventninger

Den norske fastlægeordning indeholder et større bindende element af kommunale pligter end man kender det i Danmark. Kort fortalt, er ordningen bygget op omkring fire niveauer, en fastlægeordning/forskrift, hvor de centrale organisatoriske linjer er lagt af politikerne, og så en overenskomst mellem staten og Den norske lægeforening. I »statsaftalen« reguleres de økonomiske vilkår for fastlægernes og turnuslægernes arbejdsvilkår. Dernæst er der en rammeaftale mellem kommunerne og Lægeforeningen i Norge, og sidst - men ikke mindst - er der en individuel aftale mellem den enkelte læge og den kommune, vedkommende praktiserer i. Det er især på dette sidste niveau, at den tunge proces i forhold til tillidsmandsapparatet finder sted, selv om man nu er på et leje, hvor der, ifølge Kjell Maartmann-Moe, er tale om mindre tilpasninger.

I den kommunale aftale følger nogle offentlige pligter med at være fast læge, såsom at tage sig af mor-barn-undersøgelser og skolestart- undersøgelser. Desuden kan kommunen pålægge lægen at tage sig af kroniske syge, af plejehjemspatienter og af indsatte i fængslerne.

- Vi arbejder mere under den nye ordning. Og folks forventninger til os er steget. Vi oplever, at deres tærskel over for fastlægerne er meget lavere, og indimellem har de overdrevne forventninger til, hvad vi reelt kan klare. Der er ikke den samme tålmodighed, og man forventer, at lægen er mere tilgængelig. Alligevel synes jeg, vi har grund til at være glade for den sociale kontrakt, vi har tegnet med den norske befolkning, for ellers havde de vel valgt at stå uden for. Det står jo stadigvæk enhver frit for at »pendle« rundt mellem lægerne - og sådan skal det være, siger Kjell Maartmann-Moe videre.

Udfordringer, der skal tages fat på

På ønskelisten over ting, de alment praktiserende speciallæger - med streg under speciallæger - skal blive bedre til, er ifølge Kjell Maartmann-Moe, at man skal være bedre til at lære sit klinikpersonale at sortere i henvendelserne, så de mest akutte patienter kommer til først. Og lægerne skal blive bedre til at sortere i opgaver, de selv skal tage sig af - og identificere de opgaver, der kan uddelegeres. Desuden skal der en god portion helseoplysning til patienterne, så de bruger både egen læge og lægevagten bedre.

- Vi må aldrig glemme, at vi har en meget vigtig omsorgsopgave i forhold til vores patienter. Vi skal om nogen holde hovedet koldt og hjertet varmt. Midt i virvaret af tekniske hjælpemidler, edb osv. er det vigtigt, at patienterne føler sig trygge og ikke spilder deres tid unødigt rundt omkring i venteværelserne. Vi skal blive bedre til at kommunikere og planlægge, og vi skal sørge for hele tiden at se på helhedsperspektivet - fra de små bagateller til de større problemer, pointerer Kjell Maartmann-Moe.

Vejen frem for almen praksis

Som i Danmark er rekruttering og fastholdelse varme emner i den norske debat. Der er flere læger i byer ne end i landdistrikterne, og de har selvsagt bedre mulighed for at imødekomme patienttilgangen. For at tiltrække yngre læger og fastholde de ældre, kan man, fra man er 57 år, gå ned på deltid og dele sin praksis med en yngre kollega. Sidstnævnte vil typisk kandidere til et decideret køb og dermed overtage praksissen.

- Vi er indbyrdes afhængige af hinanden. Så ud over at sørge for, at ældre kollegaer bliver længst muligt i almen praksis, er jeg meget optaget af, hvad der sker undervejs i forløbet, når yngre læger er på vej til at få deres speciale i almen medicin. Og at vi er specialister, er essentielt at slå på i denne sammenhæng, understreger Kjell Maartmann-Moe.

Når vi skal rekruttere yngre kollegaer, er det vigtigt, at vi er entusiastiske og ikke kun fokuserer på de problemer, der er. Vi skal tage godt vare på de unge og vise dem, at almen praksis tilbyder et fagligt miljø med udviklingspotentiale. Hvis man også kunne hjælpe med, at de yngre læger får fordelt deres udgifter jævnt, når de starter op - så de ikke mister pusten allerede i begyndelsen af forløbet - så tror jeg, vi er med til at styrke rekrutteringen.

Betænkeligt få kvinder

I Norge er uddannelsesforløbet skruet sådan sammen, at man er et år på sygehus og fire år i almen praksis. Selvom lægeuddannelsen nu rummer 60% kvinder, er det kun nogle få procenter af dem, der vælger at blive praktiserende læger. Og det er et problem, mener Kjell Maartmann-Moe.

- Vi skal blive meget bedre til at synliggøre de mange fordele, der er ved at vælge almen praksis - også over for de yngre kvindelige læger. Jeg tror, de er usikre over for skattereglerne, og de ser faktisk ikke, hvor ufarligt det er at starte op i et erhverv som vores, hvor man er sikret indtjening fra dag 1. Der er både taget hånd om syge- og pensionsordningen, og skulle den kvindelige læge blive gravid, kommer hun ikke til at lide nogen nød, for hun kan vende tilbage til sin intakte praksis, siger Kjell Maartmann-Moe, der desuden opfordrer de kvindelige almen praktiserende læger til at skabe et kvindenetværk, hvor kvinderne kan udveksle idéer og erfaringer.

Certificering hver 5. år

I venteværelserne hos de norske fastlæger, er der to slags diplomer. Et der fortæller, at lægen er uddannet i specialet almen medicin - og et der fortæller, at han - eller hun - er certificeret hver 5. år. I Norge opfattes den obligatoriske certificering som en naturlig kvalitetssikring, som både er til gavn for borgerne - og lægerne selv.

- Samfundet skal kunne være trygge ved, at vores viden er opdateret og jeg mener, at det hører med til borgernes legitime rettigheder, at vi recertificeres. Det er vores pligt at leve op til den standard, der sættes, og samtidig er det med til at vise, hvad samfundet kan forvente, vi kan fagligt. Det hører med til at være specialist, mener Kjell Maartmann-Moe.

Adgang til viden via e-journalerne

Også i Norge indtager undervisning og forskning en større og større plads i almen praksis, og her er man ganske langt med bl.a. elektroniske patientjournaler. I europæiske sammenhænge er man meget opmærksomme på de EU-tiltag, der er på området, og i kvalitetsudviklingssammenhænge betyder e-journalerne et bedre kig ind i almen praksis som et hele.

- Vi er meget optagede af, hvad vi faktisk gør i almen praksis, og derfor venter vi os en del af et bestemt projekt - SEDA-projektet, hedder det - som står for »sentrale data fra almen praksis«. Her er det tanken, at vi skal kunne sammenligne os selv over tid - i forhold til vores egne kollegaer - og samtidig være i stand til at levere en reel, dokumenteret opfattelse af, hvor meget, vi laver. Jeg tror faktisk, samfundet vil blive overrasket over at se, hvor meget vi egentlig løser i primærsektoren, forsætter Kjell Maartmann-Moe.

Forskningen er vores stedbarn

Almen praksis i Norge er under kraftig forandring. Selvom brugen af de elektroniske journaler er mere udbygget end herhjemme, er der stadig et stykke vej at gå, før forskningen finder sit rette leje, mener formanden for Aplf.

- Vi mangler stadig megen viden om almen praksis, og forskningen er lidt et stedmoderligt barn for os. Incitamentet for forskningen er højere kvalitet for patienterne, og muligheden for bedre samarbejde med de øvrige specialister i sekundærsektoren. Vi skal endnu længere i forhold til enstartede elektroniske formater, og vi skal lette tilgangen til viden - både for lægen selv og for patienten. Det skal bl.a. ske ved at sørge for bedre it-løsninger, end dem vi har nu. Samtidig skal vi blive bedre »pædagoger« og vi skal dygtiggøre os i forhold til at rådgive patienten. Og så er der som sagt helhedsperspektivet - det må vi aldrig tabe af syne, slutter Kjell Maartmann-Moe.

FAKTA

Alment praktiserende lægers forening, Aplf, består af:

• 3.905 medlemmer. Heraf er 2.712 mænd og 1.193 kvinder

• Gennemsnitsalderen er 47.8 år (er svagt faldende)

• I medlemsskaren er 65,1% under 50 år - heraf er der 1.438 mænd, og 896 kvinder

• 58,3% af mændene er under 67 år og 80,1% af kvinderne er under 50 år.

Fastlægeordningen har til formål

• at skaffe alle som ønsker det adgang til en fast læge

• at skabe tryghed gennem bedre adgang til egen læge

• at få et bedre og mere langsigtet forhold til egen læge.

Det er frivilligt, om man ønsker at få en fast læge. Patienten betaler en egenandel på 110-180 norske kr. (beløbet kan ændres i løbet af året) undtaget er dog børn under 7 år og gravide kvinder. Egenandelen af brugerbetalingen kan maksimalt blive på 1.350 kr., inklusive udgifter til visse typer medicin for kronisk syge.

Normeringen er:

• Hver læge kan maksimalt have 2.500 patienter, minimum 500.

• Der tages ikke højde for, om patienterne er overvejende syge - eller raske borgere.

• Lægerne har 12 mio. konsultationer om året, fordelt på 4,35 mio. indbyggere, hvoraf 25.000 har valgt at stå uden for ordningen og ca. 80.000 (2%) står på »lægeløse« lister 1. marts 2002.