Depressionsbehandling i ingenmandsland

Det anslås, at en kvart million danskere i 2003 indløste mindst en recept på et antidepressiva i SSRI-gruppen, der i folkemunde går under det misvisende navn lykkepiller. Og det er ifølge psykiater og overlæge ved Sct. Hans Hospital Karin Garde for mange - fordi medicinen ikke nødvendigvis gives til de rigtige. Hun mener, at praktiserende læger af og til behandler depressive symptomer, som de ses ved sorg og krise, frem for egentlig depression. Dertil kommer, at pillerne i stigende omfang bliver brugt i forhold til lidelser, hvor der ikke er evidens for effekt som f.eks. alkoholisme.

»Det her er ikke en diskussion for og imod SSRI-præparaterne. Der er ingen tvivl om, at det er udmærket medicin, når det gælder de sygdomme, de reelt er beregnet til. Det er anvendelsen, jeg gerne vil sætte spørgsmålstegn ved. Mit indtryk er, at tærsklen for at gå til læge er blevet lavere, og at lægerne er tilbøjelige til at være rundhåndede med SSRI-præparaterne, fordi midlerne har fået et rygte som uskadelige,« siger Karin Garde.

Hun er klar over, at hun kan blive skudt i skoene, at det er en gammeldags holdning. Men hun synes, det er en alvorlig glidebane, hvis det bliver accepteret, at læger udskriver medicin uden selv at være overbevist om, at det vil hjælpe.

»Der mangler mere eksakt viden om, hvem der får disse præparater, og om hvordan de har det. Men de få undersøgelser, der findes, viser, at op mod en fjerdedel af forbruget bliver givet på andre indikationer, end medicinen er godkendt til. Mellem 20 og 30 procent af antidepressiva udleveres kun én gang, så patienterne vælger ikke så sjældent selv behandlingen fra«.

Et bundløst kar

»Jeg synes, at lægen bliver en lus mellem to negle, fordi patienterne kræver hjælp. De vil ikke acceptere at være kede af det eller at sørge. Men det er ikke al psykisk smerte, der er sygdom, og hvis man som læge ikke ved, hvad man skal gøre, er det bedre ikke at gøre noget end at tilføje skade - og jeg mener alvorligt, at man tilføjer folk skade, når man giver dem antidepressiv medicin, hvis der ikke er tilstrækkelig grund til det,« siger Karin Garde, der dels peger på, at bivirkningerne slet ikke er ligegyldige, samt på at det har vist sig at være sværere at holde op med at tage SSRI-præparaterne igen end hidtil antaget.

»Vi skal lindre og trøste, men vi kan ikke tilfredsstille alle behov. Ulykkelige patienter, der søger hjælp, behøver ikke gå tomhændede fra praksis, selv om de ikke får en recept. Vi bør kunne stille op med støttende samtaler og rådgivning«, mener Karin Garde.

Karin Garde synes, det er et alvorligt problem, at der kan være måneders ventetid på at komme til psykiater.

»Det vil være hensigtsmæssigt, hvis vi kan få ventetiderne ned til brug for de tilfælde, hvor de praktiserende læger er i tvivl. Lige som psykologhjælp via sygesikringen vil være en klar forbedring, fordi terapeutisk hjælp har et personligt udviklende element og er mere aktiverende for det enkelte menneske end medicin. Men samtidig må vi se i øjnene, at det er et bundløst kar - lidelse er et menneskeligt vilkår, som læger og psykologer kun i nogen grad kan lindre. En bedre adgang til psykologisk hjælp og behandling medfører lavere tærskler for henvisning. Og der er gået inflation i ordet depression. Ordet skaber, hvad det nævner,« siger Karin Garde, der understreger, at hun ikke er i tvivl om, at der er mange underbehandlede depressive.

»Der er en gruppe, der netop på grund af sygdommens karakter, ikke af sig selv går til læge og beder om behandling«, som hun siger.

Må ikke underbehandles

Psykiater og overlæge, Poul Videbech, der blandt andet forsker i de neurobiologiske faktorer omkring depression, mener modsat Karin Garde, at folk hurtigt vælger medicinen fra igen, hvis den ikke er relevant:

»Folk spytter pillerne ud igen, hvis de ikke er nødvendige, for de fleste oplever bivirkninger, som der i øvrigt er flere af, end det som oftest fremgår i den offentlige debat. Der kan være svære gastrointestinale bivirkninger, der er svimmelhed, sløvhed, seksuelle problemer og en oplevelse af følelsesmæssig affladigelse. Det er en undervurdering af patientgruppen, når man tror, at folk ukritisk spiser antidepressiv medicin,« siger Poul Videbech, der ikke mener, man kan sige, at der bliver udskrevet for mange eller få SSRI-præparater.

»Vi ved, at der løbende er omkring 200.000 mennesker med depressionssygdom. Dertil kommer et stort antal mennesker, der lider af angst, og som også kan have glæde af SSRI-præparaterne. Men dermed ikke sagt, at det nødvendigvis er de rigtige, der får medicinen. Der er formentlig stadig mange u- eller underbehandlede depressive i Danmark, hvilket er et stort sundhedsmæssigt problem, fordi det er en sygdom med store omkostninger både på kort og langt sigt. Depression er akut en farlig sygdom, den er forbundet med stort tab af livskvalitet, og der er risiko for hjerneskade. Der er rigtig meget, der tyder på, at ubehandlede depressioner kan give alvorlige senfølger«, siger Poul Videbech.

Fattig behandling

Som depressionsforsker er han ikke i tvivl om, at depression bør behandles.

Men han synes immervæk, det er en fattig behandling, hvis patienterne, der henvender sig til deres praktiserende læge, blot får stukket en recept på et SSRI-præparat i hånden.

»Jamen, det er fattigt. Der bør følge udredning, støtte og vejledning med. Vi ved, at medicin næppe altid er nødvendigt ved de lette og moderate depressioner. De kan ofte helbredes via psykoterapi, og der er en meget stor værdi i, hvis man kan afhjælpe en depression via terapi. Der er en stor styrke i, formentlig også forebyggelsesmæssigt, hvis patienterne får hjælp til at lære at tackle de depressionsudløsende elementer i livet. Patienterne oplever i høj grad dette som tilfredsstillende. Forebyggelse mod nye depressioner er i det hele taget et meget vigtigt og relativt overset område. Depressionssygdommen har en uhyggelig tendens til at vende tilbage, og har man har haft sværere depressioner, er der ingen tvivl: Her er medicin helt nødvendig og klart den bedste. Men det udelukker jo ikke, at man kan have glæde af terapi samtidig, hvis der er mulighed for det. Undlades forebyggelsen, vil depressionerne oftest vende tilbage i værre og værre skikkelse«, siger Poul Videbech.

Han melder sig dog ikke under fanerne hos dem, der bebrejder de praktiserende læger, at de vælger receptblokken.

»Det er forargeligt, hvis de udskriver antidepressiva over telefonen eller uden at forholde sig egentligt til patientens sygdom. Det kan i værste fald føre til selvmord, i bedste fald til overbehandling. Men man kan ikke stille som krav til alle praktiserende læger, at de skal kunne udføre psykoterapi. Og de har ofte ingen henvisningsmuligheder. Der er lange ventet ider på privatpraktiserende psykiatere, og man kan beklage, at psykiatrien som sektor primært forholder sig til kronisk sindslidende, og at hele området af milde sindslidelser dermed kommer til at sejle rundt i et ingen- mandsland«, siger Poul Videbech, der peger på, at én løsning kunne være udvidet sygesikringsbaseret henvisningsret til privatpraktiserende psykologer.

Læger mangler alternativer

Det er formanden for de praktiserende læger enig i.

P.L.O.-formand Michael Dupont vil ikke gøre sig klog på, om de praktiserende læger udskriver for mange SSRI-præparater. Men han er overbevist om, at det helt store flertal af de praktiserende læger tænker sig godt om, før de udskriver pillerne.

»Der er stort fokus på depression, og de nye tiltag omkring samtaleterapi, Hamiltonscore mv. i Landsoverenskomsten giver os klart flere redskaber. Men man hverken kan eller skal forlange, at alle praktiserende læger skal kunne udføre psykoterapi,« mener Michael Dupont, der for så vidt erklærer sig enig med Karin Garde i, at der er et stigende antal patienter, der går til læge med ondt i livet, uden at det handler om sygdom.

»Vi møder flere og flere eksistentielle problemer, og det er en vanskelig grænsesætning, hvornår ting er sygelige, og hvornår det er livssmerte. Jeg mener selvfølgelig heller ikke, vi skal udskrive medicin på forkerte indikationer. På den anden side er depression en så alvorlig sygdom, at man ikke som læge kan tillade sig at affærdige folk, hvis der er risiko for, at de har en behandlingskrævende depression. Når der er tvivl om diagnosen og behandlingsbehovet, står de praktiserende læger faktisk ret alene, fordi der er så store ventetider i psykiatrien«, siger Michael Dupont.

Området skal analyseres

Han vil derfor hilse en udvidelse af henvisningsretten til praktiserende psykologer velkommen.

»Der er jo ikke aktuelle udsigter til, at manglen på psykiatere bliver afhjulpet. Kan psykologer gå ind og dække nogle af behovene, kan jeg ikke se, hvorfor vi skulle være modstandere af det«, siger Michael Dupont, der mener, at det er en dårlig argumentation imod udvidet adgang til psykologbehandling, at behovet vil være uendeligt.

»Det tror jeg ikke på. Folk søger ikke hjælp for sjov. Dertil kommer, at samfundsregnestykket formentlig alligevel vil gå op. SSRI-præparaterne er dyre, og det er langvarige sygeperioder på grund af depression også«, siger Michael Dupont. Formanden for syge-sikringens forhandlingsudvalg, amtsborgmester Hans Jørgen Holm, er ikke afvisende over for at drøfte, om de praktiserende læger skal have mulighed for at henvise til psykologer over sygesikringen, hvad angår udredning og behandling for depression.

»Jeg er ikke principielt afvisende, men vi skal kende præmisserne. Hvis de lægelige organisationer mener, at der er et vakuum, er jeg åben over for, at vi sætter et analysearbejde i gang, så vi kan få et kvalificeret beslutningsgrundlag«, siger Hans Jørgen Holm.