»Der skal bare en samtale til«

»Patienten ønsker ikke genoplivning efter hjertestop«.

»Beboeren ønsker ikke flere hospitalsindlæggelser og skal medicinsk behandles på plejehjemmet i tilfælde af sygdom«.

»Det er aftalt med (KOL-)patienten, at næste gang han kommer til lungeafsnittet med åndedrætsbesvær, skal han ikke i respirator«.

»Efter aftale med patient og pårørende skal hun overgå til ren palliativ behandling. Patienten skal derfor ikke genoplives ved hjertestop«.

»Patienten, der lider af demens, skal efter lægelig vurdering ikke genoplives efter hjertestop, da det vil være uden mening«.

Ovenstående er tænkte, men realistiske journaloptegnelser. De handler alle om at afslutte behandlingen, og vil alle have døden til følge. I en tid med flere og flere behandlingsmuligheder er der behov for at tale om at kunne sige stop. Det mener bl.a. Ove Gaardboe, der er tidligere ledende overlæge på Akutafdelingen på Horsens Sygehus og i dag konsulent i Dansk Selskab for Patientsikkerhed, hvor han arbejder med patientinddragelse, herunder den samtale, der kan blive nødvendig for at få en værdig død.

En værdig død

»Så mange som muligt skal have en død, som de selv anser for værdig«, siger han.

Det er den etik, der skal herske på hospitaler og plejehjem. Og det er målet, som bl.a. Dansk Selskab for Patientsikkerhed stræber efter, forklarer Ove Gaardboe.

»Vi skal blive bedre til at tale med de ældste og de mest syge om, at de skal dø på et tidspunkt, og når det er ved at nærme sig, er der nogle ting, vi gerne vil snakke med dem om. Vi skal tale med dem om, hvilke ønsker de har til deres sidste levetid«, siger Ove Gaardboe. Det er en samtale, som kan være med til at afklare, både om patienten ønsker videre behandling og om patienten ønsker genoplivning ved hjertestop. Resultatet af samtalen skriver lægen så ind i journalen.

»Klar til samtalen« hedder en rapport, som Ove Gaardboe er hovedforfatter til, og som netop er udkommet. Den er udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Modtagerne er de sundhedsprofessionelle. Rapporten skal med gode råd og anbefalinger til både ledelsen og personalet hjælpe med at få virkeliggjort denne samtale, som langt de fleste er enige om er en god ide, men som i dagligdagens travlhed ofte bliver sprunget over.

Lægerne skal læse med, pointerer Ove Gaardboe.

»Hvis ikke lægerne er med, bliver denne indsats ikke til noget som helst, der gavner patienterne«, siger han.

Ganske vist er sygeplejerskerne ofte dem, der i og med, at de har den tætteste daglige kontakt med patienterne, de første til at fornemme, om det er ved at være tid til samtalen. Men lægerne skal med, understreger han.

Har lægerne motivationen?

»Ja. Fordi de – som de fleste sundhedsprofessionelle – har oplevet situationer, hvor de efterfølgende har tænkt, at det ikke gik godt. Hvor de ved eftertanke erkender, at der satte vi en behandling i gang, som nok ikke skulle have været påbegyndt. Og dermed fik vi forstyrret en mere stille og rolig afslutning på livet, og hvor patienten kunne have nået at få gode samtaler med de pårørende, eller nå at gøre noget, han eller hun havde lyst til. I stedet endte patienten i et behandlingsforløb, som ret beset ikke havde nogen chance for at give effekt helbredsmæssigt, og som vi kunne have undgået, hvis vi havde tænkt os om«.

Samtalen ind i rutinen

Næsten alle afdelinger på sygehusene har enten ofte eller af og til patienter, som har brug for en samtale om døden, pointerer Ove Gaardboe.

»Der skal være en kultur, hvor læger og sygeplejersker ved, at det er en del af dagligdagen. De skal hele tiden have i baghovedet, at de skal være opmærksomme på, om der er en patient på afdelingen, som er i en situation, hvor det er ved at være tid. For patientens skyld, men også for at undgå den situation, som jeg har hørt flere unge læger fortælle om, hvor de står alene om natten med en patient i en svær akut situation – og så skal den unge læge på det tidspunkt forsøge at tage den samtale. Den skal meget heller foregå om dagen på afdelingen eller i ambulatoriet, hvor der er speciallæger til det«, siger Ove Gaardboe.

Derfor skal det ind i den daglige rutine, mener han:

»Vi skal tænke det ind som en del af vores patientgennemgang, om der er nogle patienter, vi skal være særligt opmærksomme på. Typisk mødes læger og sygeplejersker om morgenen før stuegang, og her kan det være sygeplejersken, der gør opmærksom på en patient, der risikerer at dø inden for et par dage. Så er det tid til at tage en snak, patient, pårørende, læge og sygeplejerske – i den erkendelse, at det ville være frygteligt for patienten, hvis vi er nødt til at starte hjertestopbehandling«.

Plejehjem

Både sygehuslæger og praktiserende læger kan tage samtalen op.

»Den praktiserende læge kender ofte patienten bedst og har derfor nemmest adgang til det. Nogle plejecentre har som fast rutine en indflytningssamtale med beboeren, som jo efter al sandsynlighed er flyttet ind i den sidste bolig. Derfor er det en meget god ide på en blid og nænsom måde sammen med beboeren og de pårørende at tage op, hvilke ønsker, beboeren har for den sidste levetid. Det kan f.eks. være, om beboeren ønsker genoplivning efter hjertestop, og det kan handle om, hvorvidt beboeren, som måske har oplevet mange hospitalsindlæggelser, fortsat ved pludselig opstået sygdom vil indlægges«.

Ove Gaardboe mener, at alle plejehjem og plejecentre bør tage den samtale. Men mange beboere er dårlige, når de flytter ind, og en samtale af den karakter kan derfor være vanskelig.

»Hvis beboeren ikke er habil, er det i sidste ende lægens beslutning, f.eks. om beboeren skal genoplives eller ej – på baggrund af, hvad man ved om, hvad beboeren eller de pårørende har sagt om det«, siger han og oplyser, at de nuværende vejledninger om fravalg af livsforlængende behandling har mødt meget kritik, fordi de er uklare. Styrelsen for Patientsikkerhed er på vej med to nye vejledninger, men arbejdet er sat på pause til efter valget.

Overbehandling

Ove Gaardboe har i nogle år advokeret for samtalen om døden. Også i forbindelse med møder og konferencer om overbehandling.

Hvad har samtalen om døden med overbehandling at gøre?

»Min definition på overbehandling er, hvis et menneske modtager en behandling, som han eller hun ville have sagt nej til, hvis vedkommende var blevet spurgt. Hvis nogen f.eks. begynder at skære i mig, uden at jeg er spurgt, er det selvfølgelig overbehandling. Eller hvis min gamle mor bliver forsøgt genoplivet, selv om vi har snakket om, at hvis hendes hjerte holder op med at slå, så skal hun ikke behandles. Der mangler bare, at det er skrevet ind i journalen af en læge. At hun så bliver behandlet, er ikke en fejl. Men det burde ikke være sket. Der skulle bare en samtale og et journalnotat til«.

Ove Gaardboe henviser til data, der viser, at sygehuse, der er konsekvente med at tage samtalen om evt. genoplivning efter hjertestop, har betydeligt færre hjertestopkald.

»Det betyder, at flere bare dør, fordi det var nu, det skulle ske. Men det betyder også, at sygehuset i færre tilfælde sender et hjertestophold på 6-8 mennesker tværs gennem sygehuset, hvor de bruger en time til halvanden på noget, der ikke har gavnlig effekt på patienten. Det har i den anden ende betydet udskudte og aflyste operationer – ting, der ville have haft større nytteværdi«.

Ove Gaardboe konkluderer:

»Det her handler ikke kun om patientens bedste. Det handler også om, hvad vi bruger vores ressourcer på. Jeg mener, at vi må tage os selv alvorligt og sige, at vi kun skal foretage de behandlinger, der giver fornuft. Men det er ikke samme som at sige, at det er årsagen til, at vi arbejder for at indføre samtalen om døden. Men hvis der både er god etik, god inddragelse af patienten og større tilfredshed hos de pårørende, og personalet samtidig føler, at de laver mere fornuftigt arbejde og oven i sparer penge til den store kasse, som vi kunne bruge til noget fornuftigt, så er det glimrende«.