Det er både bedre og billigere – og mere værdigt

Sædvanligvis viser nye behandlingsformer sig at blive lidt bedre. Og meget dyrere.

Men ikke her, lyder det fra Christian Lodberg Hvas. Han er klinisk professor og overlæge på Institut for Klinisk Medicin, Lever-, Mave- og Tarmsygdomme på Aarhus Universitetshospital (AUH), og taler her om hjemmebehandling – ikke mindst med fæcestransplantation (FMT) – af ældre patienter med tarminfektionen Clostridioides difficile. En infektion, som netop rammer især ældre mennesker med komorbiditet, og som har en høj dødelighed på op til 36% inden for de første 90 dage.

Men hvad nu, hvis man organiserede behandlingen af denne patientgruppe anderledes?

Netop det har de forsøgt sig med i et kvalitetsudviklingsprojekt på Aarhus Universitetshospital. I et samarbejde mellem gastroenterologien og geriaterne på Klinik for Ældresygdomme. Og resultaterne fordelt over to studier, trykt i henholdsvis The Lancet Healthy Longevity i december sidste år og Clinical Infectious Diaeases i april i år, er opløftende.

Flytter du behandlingen ud i patienternes eget hjem tilkoblet en tidlig, omfattende geriatrisk vurdering, er der både færre indlæggelsesdage, markant færre akutte genindlæggelser, bedre prognoser for behandling, mindre risiko for recidiv og en øget livskvalitet målt på QALY-skalaen.

Nok kræver det en investering. Men indsatsen er omkostningseffektiv, viser den sundhedsøkonomiske overbygning på de kliniske data: en gennemsnitlig besparelse på 18.700 kr. pr. patient.

»Det væsentligste fund og det, som driver den sundhedsøkonomiske gevinst, er akutte genindlæggelser inden for 90 dage, hvor det lykkedes at reducere antallet fra 51% til 16%. Det var en overraskelse, at det var så effektivt«, siger Christian Lodberg Hvas, der er medforfatter på begge studier.

»Så kan man være djævelens advokat og tænke, var det så ikke bare, fordi de lå derhjemme og døde, når de ikke kunne nyde godt af hospitalets herligheder? Men det var det slet ikke. Numerisk var dødeligheden i den geriatriske gruppe lavere, om end ikke statistisk signifikant. Mens de, der døde i standardgruppen, døde en vanskeligere og dyrere død og var på hospitalet meget mere«.

Ikke tilbudt den bedste behandling

En meget væsentlig del af forklaringen på resultaterne er ifølge Christian Lodberg Hvas fæcestransplantation (FMT). En effektiv behandling imod Clostridioides difficile, hvor man overfører afføring og dermed sund tarmflora fra en rask donor over til patientens mave-tarm-kanal. Det er et princip, man har kendt til i mange hundrede år. Selv om det blev beskrevet i den moderne lægevidenskab tilbage i 1958, er det ifølge professoren først for alvor blevet taget alvorligt fra 2013, hvor et studie i New England Journal of Medicine viste effekten. I Danmark er det især sat i system fra 2018, hvor Innovationsfonden støttede et projekt med det formål at gøre det til standardbehandling.

Men ser man på studiet med de ældre i Region Midtjylland, så fik den gruppe i projektet, som modtog geriatrisk vurdering og hjemmebehandling af grunde, som ikke helt præcist lader sig forklare, i langt højere grad denne behandling. Faktisk tæt på alle, mens det kun gjaldt for en tredjedel af standardgruppen på hospitalet.

»Og det var altså ikke, fordi der ikke var fri adgang til FMT i standardgruppen. De kunne helt frit give den behandling. Men der var bare ikke særlig mange, som fik den. De fik simpelthen ikke den bedste behandling. Men det kræver tit et dedikeret team, som den geriatriske gruppe havde, at være klar over, hvad der er den bedste behandling og at kunne planlægge og udføre den og få den hen til patienten«, siger Christian Lodberg Hvas.

»Vi kunne også se, at de patienter i standardgruppen, som man valgte at give FMT, var mindre syge end dem i den geriatriske gruppe, som fik FMT. Og det er formentlig udtryk for en overvejelse, jeg jævnligt hører fra kolleger, om, at ældre patienter kan være så skrøbelige, at de ikke kan tåle tarmbakterierne. Men det er et misforstået hensyn, som desværre stadig er fremherskende. Den belastning, man udsætter patienterne for ved ikke at give behandlingen, er ofte endnu større«.

Når det er sagt, så hæfter han sig dog ved, at udbredningen af FMT ifølge de nyeste data er mere udbredt end tidligere. Ligesom en europæisk survey udarbejdet for et par år siden viste, at Danmark i sammenligning med øvrige lande er langt fremme i udbredelsen af FMT.

Det handler også om værdighed

For at finde den oprindelige idé til at koble FMT med hjemmebehandling skal vi til Vikærgården i Aarhus – et center for korttidspladser. Som drivkraft og under ledelse af den nu pensionerede lærestolsprofessor og overlæge på Klinik for Ældresygdomme på AUH Else Marie Damsgaard mødte bl.a. læge Tone Maria Mørck Rubak fire ældre patienter med Clostridioides difficile (læs studie fra Age and Ageing her). Meget, meget syge ældre, som nærmest havde givet op på livet. Patienter så skrøbelige, at de ikke kunne komme ind på hospitalet for at modtage behandling. Så her gav man dem FMT-behandlingen på centeret i stedet for på hospitalet. Det blev en øjenåbner for det geriatriske team.

»Og de fik det markant bedre og steg så at sige op igen. Det fik os til at snakke om, hvad det egentlig er, vi gør«, forklarer Tone Maria Mørck Rubak, der er hoveduddannelseslæge i geriatri på Aarhus Universitetshospital, når hun altså ikke som nu er i gang med sin ph.d., som netop handler om, hvordan man forbedrer behandling og pleje af ældre med Clostridioides difficile.

»Ét er, at vi ved, at FMT har en god effekt, det er vist i strengt kontrollerede studier. Noget andet er, at vi sætter ind med en geriatrisk indsats, hvor vi supplerer med ernæring, væske og måske ændrer i deres medicin. Men det, vi skal sørge for, er, at behandlingen også bliver givet det rigtige sted – og dermed givet til de patienter, som har allermest brug for det. For det, vi ofte så, var patienter, som var gamle og skrøbelige og så hårdt ramt af infektionen, at de ikke orkede at komme ind på hospitalet. De sagde simpelthen nej tak. Selv om vi vidste, at vi havde en behandling, som kunne hjælpe dem. Eller at vi vurderede, at de ikke ville kunne klare transporten. Så det blev ligesom kerneproblematikken, som satte os i gang med projektet«.

Og netop det aspekt handler i høj grad også om etik og muligheden for en værdig død, fastslår Christian Lodberg Hvas. For hvis der er noget, som ikke er værdigt, så er det at dø af Clostridioides difficile uden effektiv behandling, hvor du ifølge professoren »bogstaveligt talt skider dig ihjel«.

»Det er måske patienter, som ikke har et langt liv foran sig, selv om vi behandler effektivt imod infektionen. Men her er klart nogle etiske overvejelser omkring, hvordan vi giver dem en værdig afslutning på livet, når de ikke kan komme ind på hospitalet og modtage behandlingen«, siger Christian Lodberg Hvas, der understreger, at der derudover også er en økonomisk gevinst ved at redde deres liv her og nu.

»For når de ligger der og er så svage, at de ikke magter at komme på hospitalet, så skal de bare blive lidt mere syge – så kommer de ind på hospitalet, og så bliver det rigtig besværligt. For det er simpelthen dyrt at dø i det danske hospitalsvæsen. Det er jo ofte ikke sådan, at de sover fredeligt ind. De ligger med betændelse, organpåvirkning, nyresvigt og dehydrering i ugevis og kommer undertiden på intensiv. Så det er en god investering at redde dem, før de kommer på hospitalet«.

At krydse specialer er afgørende

Kvalitetsudviklingsprojektet, som Tone Maria Mørck Rubak og sygeplejerske Hanne Veilbæk Christiansen har været drivende kræfter i at implementere, bygger på kliniske data fra i alt 217 patienter på 70+ år i Region Midt, som alle i perioden september 2022 til maj 2023 fik stillet diagnosen Clostridioides difficile. For de flestes vedkommende, mens de var indlagt på en medicinsk afdeling af andre årsager.

Halvdelen blev tilbudt standardbehandling på hospitalet ambulant. Mens den anden halvdel blev tilbudt omfattende geriatrisk vurdering, som identificerer medicinske, ernæringsmæssige, psykosociale og funktionelle ressourcer, ligesom de fik tilbudt behandlingen med FMT derhjemme.

»Det har jo først og fremmest handlet om at få lavet nogle motorveje mellem nogle samarbejdspartnere i forskellige specialer og forskellige faggrupper. Og det har handlet om meget lavpraktisk, som f.eks. at koordinere med FMT-banken, som producerer kapslerne. De bliver sendt afsted i frysekasser, så det er noget med, at det striks skal times med dem, hvornår de skal tøs op, og hvor hvilket tidsvindue vi så har til at komme ud til patienterne med behandlingen«, siger Tone Maria Mørck Rubak.

»Men det er egentlig ligesom at køre ud og give blodtransfusion. Så på den måde er det jo en kendt måde at arbejde på for os. Konceptet omkring hjemmebehandling var jo allerede til stede og forankret i Klinik for Ældresygdomme, hvor vi allerede lavede og laver rigtig meget hospital i hjemmet, så på den måde er FMT bare en ny kompetence i en velfunderet organisation«, supplerer Hanne Veilbæk Christiansen, sygeplejerske i Klinik for Ældresygdomme, Aarhus Universitetshospital, som har oplevet patienter, som har været dybt taknemmelige for denne måde at gribe behandlingen an på.

»Mange af dem havde jo slet ikke fået behandlingen, hvis ikke vi var kommet ud til dem – også fordi vi nogle gange har skønnet, at de ikke har kunnet tåle køreturen til hospitalet. Og så betyder det altså også bare meget – og det handler også om alle mulige andre behandlinger – at vi har siddet i deres hjem, og at behandlingen er på få hænder. At det er de samme få mennesker, de møder og måske taler i telefon med, og at de ved, hvem vi er og kan referere tilbage til de gange, vi har mødtes«.

I bund og grund handler det om, at de her forløb bliver mere skræddersyet på tværs af sektorer. Clostridioides difficile kan være en forvirrende sygdom for sundhedspersonale, da den recidiverer på forskellige tidspunkter, og hvor man ifølge Tone Maria Mørck Rubak nemt mister overblikket, hvis man pludselig kastes ind i forløbet uden forudgående kendskab til patientens sygdomshistorik.

»Det med hele tiden at have et team, der holder øje med, når patienten recidiverer, og hurtigt igangsætter en ny behandling og understøtter den med, hvad der måtte være brug for – ernæring, væske og så videre – det tror vi på, forbedrer hele den her rejse med den infektion, som patienterne er på. Det handler også om, at ved at behandle infektionen tidligt og effektivt håndterer vi også øvrige kliniske problemstillinger, hvilket også gør en stor forskel på, om du bliver genindlagt af alle mulige andre årsager«, siger Tone Maria Mørck Rubak.

»Og så er samarbejdet på tværs af sektorerne virkelig vigtigt, fordi patienten bliver givet videre. Fordi man, hvis man behandler med antibiotika, skal vide, hvad man skal holde øje med f.eks. i forhold til diarré, og hvornår man skal råbe op og sætte noget i gang. Det er jo samarbejdspartnere, vi kender godt i andre sammenhænge, men der mangler vi nok at få koblet på, hvordan vi samarbejder om lige denne her problemstilling«.

Men når man i studiet kombinerer de to ting, FMT og hjemmebehandling med geriatrisk vurdering, så er det vel svært at adskille, hvad det er, der giver de bedre resultater?

»Det er 100% rigtigt, og det kan man godt sige, er en svaghed. På den anden side så er det her et forsøg på at vise virkeligheden. Altså, hvordan kan vi optimere virkeligheden? Det har ikke været sigtet at vise effekten af FMT hos ældre. Det har været at se på, hvordan vi kan optimere rammerne og styre ind på en organisatorisk vej, så vi løfter noget. Så er det jo for så vidt ikke så vigtigt, hvad det er, der får det til at virke, fordi det hele går hånd i hånd med hinanden. Så måske skal vi snakke meget mere om, hvordan vi organiserer os anderledes, når vi behandler de ældre, og at det er det, der er den vigtige diskussion«, siger Tone Marie Mørck Rubak.

»Det handler ikke mindst om samarbejde på tværs af specialerne som i dette tilfælde ældresygdomme og lever-marve-tarm, som begge har haft vigtig viden at byde ind med. Det er vigtigt, at vi begynder at krydse specialer i behandlingen af vores patienter. Indtil nu har vi kørt meget ud af hver vores gren, men når vi begynder at krydse og se ting, vi har til fælles, og både styrker og svagheder ved hinanden, så kan vi løfte behandlingen af patienterne. Og det må helt sikkert også gælde for andre patientgrupper«.

Ja – det er så simpelt

Lige nu er den organisation, hvor ældre modtager behandling for Clostridioides difficile hjemme, den nye standardbehandling fra Klinik for Ældresygdomme på Aarhus Universitetshospital. Modsat i studieperioden, hvor der blev kørt ud i hele regionen, foregår det dog kun i Aarhus Kommune.

»Den del med de udkørende teams er jo en udfordring, fordi det ikke er alle steder, de findes. Og i øvrigt en problemstilling, der hele tiden ændrer sig, fordi økonomiske besparelser ændrer vores virkelighed. Og som det ser ud nu, er der rigtig meget udkørende geriatri, som er sparet væk«, siger Tone Marie Mørck Rubak.

Men man håber at kunne inspirere til, at det faktisk er »lige så nemt, som det lyder«, som Christian Lodberg Hvas formulerer det.

»Det er jo en kombination af ting, vi kender, og i bund og grund er det jo bare et akutteam med nogle kapsler i bagagerummet. Så det er enkelt. Men alligevel er vi de eneste i verden, som gør det. Vi havde selvfølgelig den fordel, at vi havde et udkørende geriatrisk team i forvejen, så det kræver selvfølgelig noget vilje og noget ledelsesbeslutning om at prioritere at etablere den logistik. Og her er budskabet sådan set, at hvis man sidder som modtager og tænker, ,skal vi nu det, og hvad er økonomien i det’, så må vi bare sige, at økonomien er super god«, siger Christian Lodberg Hvas.

»Vi har lavet simuleringer af alle mulige måder, systemet kunne være anderledes på. Hvad nu, hvis bilerne, de kører ud med, var dyrere? Hvad nu, hvis personalet skulle have mere i løn? Hvad nu, hvis hospitalsomkostningerne i virkeligheden var højere eller lavere? I langt de fleste tilfælde ser vi, at behandlingen er både bedre og billigere. Det er meget usædvanligt. Så det er en supergod investering, som tjener sig selv hjem i løbet af ret kort tid«.

Om det så skal ske specifikt ved, at et geriatrisk udkørende team kører ud – og i så fald til hvor mange – er man vedvarende ved at finde ud af på Aarhus Universitetshospital. Det vigtigste er sådan set, at behandlingen kommer ud til de rigtige patienter de rigtige steder.

»Selvfølgelig mener vi, at der er nogle fordele i, at det ligger i geriatrien, fordi vi har en holistisk tilgang til patienten. Men man skal nok i fremtiden se meget lokalt på, hvad der er af muligheder for at få FMT derhen, hvor det skal. Måske kan det være en hjemmesygeplejerske på sigt? Måske skal vi have nogle satellitklinikker ud, hvor det kan lade sig gøre?«, siger Tone Maria Mørck Rubak.

»Men det kan jo også være, at man fik øjnene op for at booste noget økonomi i den hjemmekørende behandling, så man holder patienterne hjemme i langt højere grad og undgår genindlæggelser. Det er jo det, der er på dagsordenen – ikke mindst fra patienternes synsvinkel«.