Antallet af indlagte coronapatienter steg hurtigt. Blandt Danmarks intensivlæger begyndte bekymringen at brede sig.

Hvilken kurve er vi på – den grønne eller den røde?

Lægerne havde fulgt med i de urovækkende meldinger fra deres kolleger i Norditalien, hvor behovet for behanding hurtigt kom til at overstige den intensive kapacitet, og i takt med at epidemien tog fart i Danmark, begyndte særligt et spørgsmål at presse sig på:

Hvad gør vi, hvis vi på grund af kapacitetsmangel må undlade eller stoppe behandling af én patient, fordi pladsen er bedre brugt til en anden patient med bedre chancer?

»Skrækken var jo, at man skulle stå og vifte patienterne til højre eller venstre alt efter, hvor mange pladser vi havde«, fortæller ledende overlæge på Anæstesiologisk Afdeling på Bispebjerg Hospital, Anne Lindhardt.

Selv om skuldrene nu er sænket, fordi den omfattende nedlukning af det danske samfund har resulteret i et væsentligt lavere smittetryk, er coronavirusset ikke forsvundet, og det er intensivlægernes behov for en vejledning i triagering heller ikke.

Det er en vejledning, som ingen ønsker, at vi nogensinde kommer til at bruge. Og som ingen ønsker at skrive. Men den skal skrives, før det hele brænder på.

Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin (DASAIM) og regionerne er enige om, at der er behov for en vejledning, og sundhedsfaglig direktør i Danske Regioner, Erik Jylling, bekræfter, at en national vejledning er ved at blive finpudset i disse dage.

Foto: Claus Peuckert/Bispebjerg Hospital

Hovedstaden gjorde forarbejdet

Forarbejdet til den nationale vejledning har i flere uger været i gang i Region Hovedstaden, hvor en lille gruppe klinikere, sammensat fra hvert hospital, har været beskæftiget med opgaven ved siden af lægearbejdet.

»Her på Bispebjerg blev vi tidligt klar over behovet, da vi så de italienske lægers advarsel og de retningslinjer for triagering, som de havde været nødt til at udarbejde. Udgangspunktet i Danmark er, at man ikke skal behandles dårligere med en COVID-19-diagnose end med en hvilken som helst anden intensivdiagnose, at der ikke må være regionale forskelle, og at vi skal anvende de metoder, vi altid bruger, når vi vurderer patienternes behandlingsbehov«, siger Anne Lindhardt.

Hun har ikke selv har siddet i arbejdsgruppen i Region Hovedstaden, men hun er en af initiativtagerne og kender til arbejdet.

Danske læger er vant til, at patienternes behandlingsbehov skal vurderes i en kontekst, hvor ressourcerne ikke er uendelige. Men det er på et andet plan end det, de kan komme ud for under en coronaepidemi med et stort smittetryk.

»Normalt arbejder vi med fysiologiske parametre og reversibilitet i vurderingen af patienterne – hvor gode er deres chancer for at komme sig, og hvor mange gode leveår forventer vi, at de har tilbage og så videre. Det lægges der ikke op til at ændre«, siger hun.

Men under en coronaepidemi, der ikke er under kontrol, kan man risikere, at der oven i de sædvanlige lægefaglige vurderinger skal lægges et kapacitetsproblem, som er så voldsomt, at det overgår alt andet, vi har set.

»Det er ikke min opfattelse, at patienter med behov for intensiv terapi bliver afvist på baggrund af pladsmangel i dag. Hvis der er indikation for intensiv behandling, så skaffes der plads. Det vil være nyt for os, hvis vi ikke kan det«, siger Anne Lindhardt, der taler med ti års erfaring som chef for Bispebjergs intensivafdeling.

Kriseberedskab stod klar

Bispebjerg Hospital havde i de mest pressede uger omkring påske etableret et kriseberedskab, der skulle sikre, at ingen læge kom til at stå alene med ansvaret og den ubehagelige beslutning om triagering, hvis det blev nødvendigt.

»For os var det vigtigt, at de læger, der var på vagt, altid skulle kunne få ledelsesopbakning til deres beslutninger. Vi indførte derfor et vagtberedskab på ledelsesfronten, hvor en vicedirektør og en repræsentant fra den lægefaglige ledelse – for eksempel jeg selv – skulle kunne ringes op på alle tider af døgnet, så vi kunne rykke ud og bakke beslutningerne om triagering i klinikken op«, siger hun.

Anne Lindhardt fortæller, at hun selv tænkte på
de belastningsreaktioner, som svære beslutninger om triagering kan sætte i sindet på dem, der er nødt til at træffe dem.

»Det er ikke beslutninger, man skal tage alene om natten på sin vagt. Og det er vigtigt, at der er ledelsesopbakning. Jeg har i hvert fald været bekymret for, hvordan vores læger ville tackle det på den lange bane, hvis de skulle stå alene med beslutninger, de har svært ved at stå inde for som læger«, siger Anne Lindhardt.

Foto: Heidi Lundsgaard

Hvem tager ansvaret?

Da Ugeskrift for Læger første gang taler med Joachim Hoffmann-Petersen, formand for DASAIM, om en vejledning i triagering, er han en lettet mand. Det er en god dag. Han er på vej hjem fra en vagt, hvor det er lykkedes at få to coronapatienter ud af respirator.

Begge er ældre mennesker, og begge har gennemgået et hårdt forløb – helt op til fem uger – i respirator. Nu kan de trække vejret selv.

De lange intensive behandlingsforløb for de sværest syge coronapatienter er noget af det, der er kendetegnende for sygdommen, og som samtidig er en væsentlig årsag til, at der kan opstå pres på den intensive behandlingskapacitet.

Derfor har DASAIM da også presset på for at få
en national vejledning i triagering, forklarer Joachim Hoffmann-Petersen.

»Det må ikke være den læge, der tilfældigvis er på vagt om natten, som skal stå alene med beslutning
og ansvar. Den enkelte kliniker er selvfølgelig med til
at træffe den lægefaglige beslutning og afvejning, men man skal vide, at ansvaret er placeret højere oppe i systemet«, siger han og tilføjer:

»Det er et notat, der kun skal findes frem, hvis alt andet er gået galt, og vi står i en situation, som det danske sundhedsvæsen aldrig før har stået i«.

For DASAIM har det været vigtigt, at vejledningen bliver ens i alle fem regioner, at den er klar og gennemskuelig, og at den bygger på de lægefaglige vurderinger, som lægerne i forvejen anvender, når de vurderer patienternes behandlingsbehov

»Som det er nu, bruger vi ikke alder som parameter. Vi ser på patientens normale funktionsniveau, tidligere sygdom og den aktuelle sygdom. På den måde kan alder kun indirekte indgå i beslutningen om behandling, men den indgår ikke som en selvstændig faktor«, siger Joachim Hoffmann-Petersen.

Men selv om vejledningen bygger på kendte principper, sker der noget, når svære overvejelser omsættes til bogstaver, ord og sætninger på et stykke papir, erkender han. Det er ikke et notat, man har lyst til at skrive.

»Det er der, hvor jura støder sammen med lægevidenskab og lægekunst. Og der bliver det kompliceret. Det skal skrives klogt«.

I første omgang udeblev katastrofen på de danske sygehuse, vi undgik italienske tilstande, og Joachim Hoffmann-Petersen tror og håber på, at det fortsat kan lykkes Danmark at styre uden om det værste. Derfor haster notatet ikke, understreger han.

Men der er stadig en række ubekendte.

»I starten af epidemien frygtede vi, at vi kom til at løbe tør for respiratorer, men i dag kan vi se, at forsyningsproblemerne er mere alsidige. Vi kan blive presset på intensivpladser, ECMO-behandling, specifikke behandlinger og lægemidler som for eksempel Flolan (epoprostenol). Og vi kan blive presset, når der dukker et godkendt antiviralt lægemiddel op, som virker mod coronavirus. Men den begrænsende faktor til hverdag er jo personalet. Hvis vi kommer til at opleve
et langvarigt tryk, er man nødt til at tage hensyn til personalets psykiske velbefindende«, siger Joachim Hoffmann-Petersen.

Foto: Claus Boesen

Etiske principper

I begyndelsen af marts advarede italienske læger gennem European Society of Intensive Care Medicine deres europæiske lægekolleger om, hvad de kunne vente. Det medførte, at man i flere europæiske lande indførte eller opdaterede eksisterende retningslinjer for, hvordan lægerne skal agere, hvis behandlingsbehovet overstiger ressourcerne. Dette er blandt andet sket i Sverige, Norge, Schweiz, Tyskland og Storbritannien.

Det er der også brug for i Danmark, mener professor Anne-Marie Axø Gerdes, der er formand for Det Etiske Råd og ledende overlæge på Rigshospitalets Klinisk Genetisk Klinik.

»Ud fra etiske hensyn er der i allerhøjeste grad brug for en vejledning. Jeg mener, at befolkningen skal være informeret om, at vi risikerer at stå i en situation med begrænsede ressourcer, og den skal vide, hvordan og ud fra hvilke principper vi foretager en triagering og prioritering af de ressourcer, vi har«, siger hun.

Anne-Marie Axø Gerdes mener, at en overordnet vejledning vil lette beslutningen for både lægen, patienten og dennes pårørende.

»Overordnede nationale retningslinjer, der bygger på bærende etiske værdier i samfundet, kan løfte afgørelsen om behandling ud fra den personlige sfære – både for den enkelte læge, der tilfældigvis er på vagt, og for den enkelte patient. Det er nogle af de sværeste beslutninger, man kan komme ud for som fagperson i sundhedsvæsenet, og derfor er det nødvendigt at løfte beslutningerne op«, siger hun.

Anne-Marie Axø Gerdes oplyser, at Det Etiske Råd i øjeblikket er i færd med at diskutere, hvilke etiske principper der kan ligge til grund for en prioritering af samfundets ressourcer til sundhedsvæsenet. For rådet er det vigtigt, at der er tale om overordnede principper, så man ikke bare kan slå op i en manual og se, hvilke sygdomme og aldersklasser der skal have forrang for andre.

»Ressourcerne kan prioriteres efter forskellige principper; først til mølle, størst behov, størst nytte for samfundet eller bedst sandsynlighed for overlevelse og gode leveår. Det er et arbejde, som ikke er afsluttet, men som også handler om triagering«, fortæller hun.