Det er ikke nok med medicin & stavgang

En slank kvinde med svedbånd om panden og hestehalen vuggende rytmisk efter sig løber zigzag mellem talrige andre motionister rundt om Sortedams Sø på det pæne Østerbro i København. Ruten går forbi cafeer, hvor andre nydelige mennesker drikker café latte og læser Politiken ved små borde i det fri i det endnu kølige forårsvejr. Kvinden pruster lidt - men hun ser alligevel ud til at nyde turen. Hun og hendes ligesindede ved, at der skal en sund krop til et godt liv. For dem er sund levevis blevet en livsstil.

På Bodega 54 på Halmtorvet et par kilometer derfra er der hverken frisk luft eller café latte. Ingen bærer svedbånd. Værtshusets kunder har en noget anden opfattelse af livsstil og nydelse. Tobaksrøgen hænger tungt i luften over fadbamserne i det lille rum, men kunderne ved at påskønne netop størrelsen. For stedet er så lille, at sundhedsapostlene ikke får ram på dem, når det inden længe bliver forbudt at ryge på restauranter og barer over 40 kvadratmeter. Her er nemlig kun 30 og dermed ti fuldgode kvadratmeter op til formynderiet.

Stamklientellet på Bodega 54 er blot en af mange udfordringer, som hviler på skuldrene af sundhedspolitikere i kommuner, regioner og Folketinget. I årevis er her talt for døve øren om tobakkens, alkoholens og den manglende motions uheldige virkninger på helbredet. Og om levetiden, som er i omegnen af syv år kortere her omkring Halmtorvet, end den er på Østerbro. Men det virker ikke efter hensigten. Ligesom det heller ikke virker at sige til den almindelige dansker, at han skal følge kostrådene. Kun en enkelt procent lever efter dem, selvom de fleste af os udmærket ved, hvad der er op og ned på en kostpyramide.

Så politikerne er godt klar over, at forebyggelsesområdet er et af de vanskeligste og mest uhåndterbare områder i sundhedspolitikken. Det myldrer med rapporter og handlingsplaner om forebyggelse af alt fra fedme til faldulykker. Men det er svært at skille godt fra skidt - og endnu værre at finde ud af, om indsatsen overhovedet virker. Ifølge fremtrædende økonomer på området er evidensen faktisk mere end tvivlsom.

Men vi fortsætter alligevel. Afsøger nye veje og metoder. Og der findes ikke et politisk parti, som ikke vægter forebyggelse og folkesundhed i deres grundlag. Men hvorfor skal vi egentlig forebygge? Hvad får vi som samfund ud af det?

Sundhedsminister Lars Løkke Rasmussen (V) svarer - i sjælden enighed med alle sine sundhedspolitikerkolleger uanset partifarve - at vi selvfølgelig skal forebygge, fordi det er bedre end at helbrede. Og tilføjer, at det er god politik at give folk en hjælpende hånd til et godt liv.

»Vi skal gøre det let at leve det sunde liv - men ikke ulovligt at leve det usunde.«

Og så er der det med økonomien: »Det er den billigste måde at fjerne ventelister til sygehusene på«, siger Lars Løkke Rasmussen

1:1 000

Om ministeren har ret i sin påstand, er svært at efterprøve. I det hele taget er det svært at få hold på, hvad forebyggelsesindsatsen egentlig koster, og om den betaler sig for samfundet. Ugebrevet Mandag Morgen opgjorde i efteråret 2006 udgifterne på baggrund af tal i de offentlige regnskaber. De samlede offentlige sundhedsudgifter udgør godt 80 mia. kr. om året, og vi bruger rundt regnet 1 kr. på forebyggelse, hver gang vi bruger 1.000 kr. på helbredelse, omsorg og kompensation for sygdom. Men først når man stiller spørgsmålet, om der bør bruges mere, begynder den politiske uenighed at dukke op.

Sundhedsministeren synes, at det er for fladt et spørgsmål at presse ned over forebyggelsesindsatsen. Her må tingene ses langt bredere. Vi skal blive bedre til at tænke forebyggelse og sund levevis ind i hverdagen med sund kost til ungerne i børnehaverne, cykelstier og anden fysisk indretning, som opmuntrer til fysisk aktivitet.

»Vi har kæmpet som vilde for at komme af med hårdt fysisk arbejde gennem de sidste 40 år. Der er sket en kulturtilpasning, som nu skal vendes, så det bliver ensbetydende med et godt liv, at man lever sundt. Men den indsats er hinsides forebyggelse og langt bredere. Folkesundhed skal tænkes ind i lovgivningen, ligesom miljø og bæredygtighed. Det kan man ikke sætte kroner og øre på,« siger Lars Løkke Rasmussen.

I Kommunernes Landsforening er formanden for Social- og Sundhedsudvalget, borgmester i Aabenraa, Tove Larsen (S), mindre forsigtig med den side af sagen. For hende og hendes 97 borgmesterkolleger er budgettet til forebyggelse meget konkret.

I 2007 får kommunerne godt 200 mio. kr. til at løse opgaven »borgerrettet forebyggelse«, som de overtog den 1. januar. De penge lå før i amternes kasser. Derudover har kommunerne selv spyttet endnu 200 mio. kr. i kassen - vel vidende, at det gælder om at sætte ind nu, hvor de også får lov at betale 20 procent af udgifterne, når borgerne skal indlægges på sygehus.

»Det er klart, at vi er meget motiverede for at gøre den indsats, som vi så også mener, at vi er bedst til. Vi kender borgerne. Vi er tættest på dem fra vugge til grav. Men det koster selvfølgelig at gøre det ekstra, og der må regeringen tage et ansvar og bidrage ... medmindre altså at sundhedsministeren kan anvise, hvordan vi skal gøre det uden penge. For så lytter vi gerne,« siger Tove Larsen.

Hvor skal vi hen?

I Danske Regioner er formanden for sundhedsudvalget og regionsformand i Nordjylland, Orla Hav (S), en af dem, der har et interesseret øje på netop den side af sagen. Han siger ligeud, at kommunerne med den nye model »sælger skind fra bjørne, der slet ikke findes« - de vil aldrig have en levende chance for at tjene deres andel af sygehusudgifterne ind ved borgerrettet forebyggelse. Dertil er presset på sundhedsydelser for stort, og det har kommunerne ikke gjort sig klart, siger han.

Orla Hav ser i lighed med samtlige sundhedspolitikere, vi har talt med, de store kroniske sygdomme som det område, hvor der umiddelbart ligger den største menneskelige og - måske - også økonomiske gevinst i at forebygge, og derfor skal der gøres en større indsats her. Midlet skal blandt andet være bedre hjælp til selvhjælp for de patienter, der slås med følgerne af deres sygdom. Og et mere holistisk syn på patienten.

I disse måneder forhandler kommuner og regioner sundhedsaftaler på plads, og i dem skal også være strategier for forebyggelsen. Men endnu ved Orla Hav ikke, hvor man vil satse.

»Jeg vil gå efter, at der skal mere faglighed ind i forebyggelsen. Den er alt for tilfældig. Vi står ligesom Christoffer Columbus: Da han rejste ud, vidste han ikke, hvor han skulle hen. Og da han var fremme, vidste han ikke, hvor han var«.

Helt så pessimistisk er den nylig afgåede folkesundhedschef i København, nu formand for sundhedskoordinationsudvalget i Region Hovedstaden, dr.med. Kirsten Lee (R), ikke, selvom hun kalder regeringens folkesundhedsplan »en total fiasko«, fordi der ikke fulgte penge med.

»Indsatsen skal forstærkes - meget! - for borgerne søger sundhed og et godt helbred, men vi skal blive bedre til at give den rigtige støtte. Og den skal være tættere på dem og komme dem ved. De store kampagner virker ikke,« siger hun.

Kirs ten Lee går også ind for dokumenterede effektive tiltag som højere afgifter på alkohol og tobak og lavere moms på grønt. Men der er hun ikke alene uenig med sit eget Radikale parti men med et stort flertal i Folketinget. Den pind bliver der ingen pølse på.

Tilgængelighed og nydelse

I Sundhedsstyrelsen fastslår chefen for Center for Forebyggelse, Else Smith, at grundformålet med forebyggelsesindsatsen er at sørge for, at borgerne lever så godt som muligt - så længe som muligt. Og på nogle områder - eksempelvis tobakken - går det godt, mens udbyttet på andre er mindre iøjnefaldende. Uligheden i sundhed er et af de områder, der bestemt hører til den sidste kategori.

De veluddannede, der spæner rundt om søerne, har taget budskaberne til sig. De har fundet ud af, at det giver mening og mere energi at bevæge sig og leve sundt, og det er fint, mener Else Smith. Men nu er den helt store opgave at få andre lag med, og der venter et større analysearbejde, som blandt andet handler om at finde ud af, hvad der er komfortabelt og rart for dem, man gerne vil nå. For det er præcis, hvad det handler om. Man skal kunne se sin umiddelbare fordel i en bestemt livsstil - ellers taler »forebyggerne« for døve øren.

»Vi har brugt 100 år på at komme så langt, at vi kan zappe os gennem livet hjemme fra sofaen. Det er let, og vi nyder det. Og det er præcis det, som forebyggelsen er oppe imod: nydelse. Så hvis vi skal have fat i andre lag - og også i de gode folk på bodegaen - skal vi blive meget bedre til at forstå, hvad de synes er et rart og godt liv,« siger Else Smith.

Det sagde de også:

»Det med Systembolag og forbud mod tobak - det står ikke i min opskriftsbog.« (Lars Løkke Rasmussen, sundhedsminister)

»Forebyggelse er altså ikke en pille, man bare sluger. Det handler om selve livets væsen. Og det er et længere træk.« (Overlæge Else Smith, Sundhedsstyrelsens Center for Forebyggelse)

»Medicin og stavgang gør det ikke alene. Det handler i høj grad også om gode omgivelser og godt samvær.« (Borgmester Tove Larsen, Aabenraa)

»Jeg synes, at det er fint at give lægerne et honorar for en forebyggende sundhedssamtale med Jensen. Men at han skal have en recept på at gå en tur med en fysioterapeut - det er helt ude i hampen!« (Regionsformand Orla Hav, Nordjylland)

»Det er ikke alt, der kan dokumenteres. Men nogle gange er det også godt nok med almindelig sund fornuft.« (Dr.med. Kirsten Lee, Region Hovedstaden)