»Det er noget, mange patienter udtrykker begejstring for i klinikken«

Selv om evidensen er svag og sikkerheden for effekten er begrænset, giver det stadig god mening at tilbyde voksne med ADHD nonfarmakologisk behandling i form af psykologiske interventioner som f.eks. kognitiv eller dialektisk adfærdsterapi ifølge udkastet til den nationale kliniske anbefaling for nonfarmakologisk behandling af voksne med ADHD, som Sundhedsstyrelsen (SST) netop har sendt i høring.

Men der kan også peges på potentielle »infrastrukturelle« udfordringer ved at indføre et nonfarmakologisk tilbud for voksne med ADHD – ikke mindst i forhold til ressourcer – og dermed gennemførligheden, ligesom det kan indebære en risiko for at øge uligheden i sundhed som følge af geografi alene.

En arbejdsgruppe har gennem PICO-analyser for SST undersøgt to spørgsmål: for det første om man bør tilbyde nonfarmakologisk behandling i tillæg til farmakologisk behandling eller farmakologisk behandling alene til voksne med ADHD, og for det andet om man bør tilbyde nonfarmakologisk behandling til voksne med ADHD uafhængigt af en eventuel farmakologisk behandling.

I forhold til det første kommer SST med »en svag anbefaling« om at »overveje, i tillæg til farmakologisk behandling, at tilbyde nonfarmakologisk behandling«. Når der kun er tale om en svag anbefaling, handler det først og fremmest om stor usikkerhed om effekten, lav evidens og manglende viden på området, fremgår det.

Men i arbejdsgruppen har der i forhold til det andet spørgsmål været konsensus om, at »selv om evidensen for effekten af disse interventioner uden samtidig farmakologisk behandling er begrænset, er det arbejdsgruppens vurdering, at de stadig udgør en vigtig del af behandlingen«.

Og det hedder desuden, at »det kan være hensigtsmæssigt at starte med nonfarmakologiske metoder, uanset om farmakologisk behandling overvejes. Dette gælder særligt for patienter, der ønsker at udforske alternative behandlingsmuligheder«.

Kliniske erfaringer trækker op

Pelle Lau Ishøy, der er overlæge i Team for ADHD og autisme på Psykiatrisk Center Glostrup i Region Hovedstadens Psykiatri, har – udpeget af Dansk Psykiatrisk Selskab – siddet i arbejdsgruppen.

Han sidder også i DMPG-ADHD, den multidisciplinære psykiatrigruppe, der har fokus på ADHD, og som har udarbejdet retningslinjer for udredning af ADHD hos både børn, unge og voksne. Og så er han medforfatter til en af en række videnskabelige artikler i et tema i denne udgave af Ugeskrift for Læger, der behandler forskellige aspekter af ADHD-udredning og -behandling af voksne.

Pelle Lau Ishøy er tilfreds med, at anbefalingen i forhold til det første af de to undersøgte spørgsmål er endt, hvor den er:

»Man kunne måske have håbet noget, at det så lidt anderledes ud, men jeg synes, det er udmærket, at det her ender med en svag anbefaling, for vi har ikke nok evidens til endegyldigt at give hverken en stærk eller en moderat anbefaling. Det kan jo godt være, at det ændrer sig, det er det, man skal huske på. Og det kan også ske, at vi om ti år siger, at vi ikke kan anbefale en sådan indsats«, siger han.

Når det trods svag evidens alligevel er endt med en anbefaling, skyldes det ikke mindst de kliniske erfaringer, arbejdsgruppens faglige specialister har gjort sig:

»Vi, der har arbejdet med den her patientgruppe gennem mange år, oplever, at f.eks. det psykoedukative arbejde helt klart er noget, som de fleste patienter udtrykker begejstring for, og som de oplever, har en supplerende effekt på deres samlede behandling.

Det giver dem en anden oplevelse af involvering, engagement og empowerment, hvor de oplever, at de har en væsentlig medbestemmelse over deres behandling og retning mod recovery. At man faktisk ofte kan gøre en gavnlig forskel på sin tilstand – ved at lave mindre eller større justeringer i sin dagligdag – som ikke ,bare’ kan tilskrives en pille eller kapsel med medicin, er en stor gevinst for mange ellers kapable mennesker, der lever med mangeårige vanskeligheder.

Det at lære og opleve, at ens investering giver afkast på symptommængden og dermed øger funktionen og trivslen, fordrer til en fortsat selvansvarlighed med fokus og understøttelse af de gode vaner«, siger Pelle Lau Ishøy.

Det virker for patienterne

I forhold til det andet spørgsmål om, hvorvidt man som sådan bør tilbyde nonfarmakologisk behandling til voksne med ADHD, er arbejdsgruppen endt med konsensus om, at den nonfarmakologiske behandling er vigtig. Også selv om evidensgrundlaget her med Pelle Lau Ishøys ord »faktisk er endnu tyndere«.

Igen handler det om patientkendskab og kliniske erfaringer, siger han – og om en række andre forhold:

Og så er der også en del patienter, hvor vi fra lægefaglig side må sige, at der er en komplicerende psykisk eller somatisk lidelse, som gør, at man ikke vil pege på medicin som en forsvarlig behandling«.

Pelle Lau Ishøy peger også på, at det kan være en udfordring at lave præcise effektstudier.

»Effektstudier laves ofte på det, vi kalder kernesymptomer på ADHD, men vi ved også, at rigtig mange voksne med ADHD har psykiatrisk komorbiditet: Personer med ADHD har øget forekomst af angst og højere tilbøjelighed til at udvikle depressioner, stressreaktioner, søvnproblemer, alkoholoverforbrug, tvangsoverspisning og andre misbrugstendenser med mere.

Hvis man så laver en psykologisk intervention, er det svært at sige, om det er effekten på ADHD-symptomerne alene eller den overordnede effekt, man kan måle, eller hvordan de påvirker hinanden gensidigt. Der er tit interaktion: Får du bedring af dine ADHD-symptomer, vil du muligvis også få mindskelse af din angst og dine depressive tilbøjeligheder – og muligvis også omvendt.

Vi har evidens for, at psykologiske interventioner virker på mange psykiske sygdomme og tilstande som f.eks. angst og depression, og når vi ved, at det virker på andre ting, så er det svært at forestille sig, at det ikke også virker gavnligt på ADHD-symptomerne, særligt når vi oplever, at det er noget, mange patienter udtrykker begejstring for i klinikken«, siger han.

Utopi – og muligheder

Arbejdsgruppen har også peget på en række større udfordringer i forhold til at gøre nonfarmakologisk behandling til et standardtilbud til voksne. Det handler først og fremmest om ressourcer – økonomiske og kompetencemæssige, mener Pelle Lau Ishøy.

»Vi kan jo godt sidde her og sige, at vi bør tilbyde psykologisk eller psykoterapeutisk intervention, men det kræver jo alt andet lige, at der er uddannet personel i alle områder af landet – også i Udkantsdanmark. Det er utopi at sige, at vi skal kunne tilbyde den her indsats i hele Danmark lige nu og her. Men altså, hvor der er vilje – læs: økonomi – er der vej.

Så det handler om, hvordan man prioriterer det centralt fra, for i sidste ende er det en politisk beslutning, hvordan det ville skulle finansieres og udmøntes i praksis – og måske hvilke kasser pengene skal tages fra og lægges i. Men det er klart, at det her er et incitament og en opfordring fra os fagspecialister til politikerne, og så er det deres opgave at fordele og prioritere midlerne. Det vil også kræve, at der etableres en efteruddannelse og opkvalificering«, siger han.

Pelle Lau Ishøy peger på, at der allerede foregår en række indsatser – f.eks. på hans egen arbejdsplads i Region Hovedstadens Psykiatri– hvor man er i gang med at imødekomme den store efterspørgsel via opkvalificering og opskalering. Og også DMPG’erne kan spille en rolle, eftersom de er sat i verden for netop at homogenisere og ensarte behandlingsniveauet på hele det psykiatriske område.

Men det handler i forhold til ADHD-behandlingen samlet set om at finde sammen på tværs af sektorerne:

»Jeg mener, man skal udpege en tværsektoriel arbejdsgruppe, hvor man involverer interessenter fra både kommuner og regioner og aftaler indbyrdes, hvordan vi kan imødekomme den her anbefaling – og det ikkeadresserede behov. For at facilitere et hurtigt udfald kan man måske slå halv skade og deles om udgifterne i kommune og region.

Og hvordan kan vi så uddanne personale, så de får de terapeutiske færdigheder, der er brug for? Der er jo mange, der er terapiuddannet og har det terapeutiske grundlag i orden, og så skal de selvfølgelig opkvalificeres til at arbejde med ADHD-patientgruppen med et målrettet kompetenceløft.

Til syvende og sidst handler det altid om, at økonomi og finansiering skal være på plads. Så hvis man kunne blive enige om det, ville man ret hurtigt kunne udbrede en national indsats/handleplan«, siger Pelle Lau Ishøy.

Sundhedsstyrelsens »National klinisk anbefaling for nonfarmakologisk behandling af voksne med ADHD« er i høring indtil 23. maj og kan findes på høringsportalen og via sst.dk/da/hoeringer

Læs alle de videnskabelige artikler om ADHD fra Ugeskrift for Læger 10/2025