Er gode patientforløb det samme som glade læger? Det var et af spørgsmålene på Lægedage-kursus om ’kontinuitet’, hvor det blev splittet op i tre: Handler kontinuitet om forløb, relationer eller informationer?
Poul er 62 år og ses af lægehusets nyeste kollega for ondt i skulderen. Efter noget tid er Poul til diabetesstatus hos sygeplejersken, som tager ham af ibuprofen på grund af hans diabetes. Nogle dage går, og Poul vil gerne have sin faste læge til at tage stilling til uenigheden. En uddannelseslæge har tid og siger god for at fortsætte. Senere ringer Poul med sin KOL, fordi hosten er forværret. Han tilses af uddannelseslægen, som hurtigst har tid. Hosten fortsætter dog, og noget tid efter kommer Poul ind til egen læge, som henviser ham i pakkeforløb for lungecancer. Det har Poul dog ikke, og han henvises til lungemedicinsk ambulatorium.
Sådan kan man fortsætte casen om Poul. Spørgsmålet er: Er der kontinuitet i Pouls forløb?
Det svarede deltagerne på i fredagens kursus om kontinuitet under Lægedage i Bella Center.
»Der mangler kontinuitet. Han ryger rundt mellem forskellige kolleger i huset, som ikke snakker sammen om det, de piller ved«, lød det fra en kursusdeltager.
»Der er noget med forventninger her. Han er formentlig vant til at gå hos samme læge, men nu er lægehuset vokset, og der er usikkerhed om hvem, der tager sig af hvad. Der mangler aftaler«, mente en anden kursusdeltager.
»Poul er tryghedsnarkoman«, lød endnu et bud fra salen.
»Man bør nok tage en snak med Poul om, at det er mange kontakter, og også flere, end han plejer. Og at nu får han en forlomme ind til egen læge«, lød det fra en kursusdeltager, som dog tilføjede et yderligere take på Pouls forløb:
»Men – der er alligevel noget kontinuitet, som Poul bare ikke ser«, mente han.
En væsentlig pointe, når man taler om kontinuitet, er netop spørgsmålet: Hvornår er der kontinuitet, og hvornår er der ikke? Det er ikke klart defineret, pointerede kursusleder Anders Prior, praktiserende læge og seniorforsker ved Forskningsenheden for Almen Praksis,
En definition på kontinuitet kunne lyde: ’Det omfang, hvori en person oplever et vedvarende forhold til en behandler eller et behandlerteam’. Og fortsat: ’Dette indebærer koordineret klinisk behandling, som forløber gnidningsfrit’.
Men betyder det, at Poul helst skal ses af egen læge hver gang? Eller betyder det, at information om Poul udveksles mellem hans behandlere? Eller handler det snarere om, at Pouls samlede forløb på tværs af sektorer hænger sammen? Svaret afhænger af hvilken af tre forståelser af kontinuitet, man sigter mod: Relationel kontinuitet, informationskontinuitet eller forløbskontinuitet.
»Så hvis vi skærer det lidt stykker, hvad er det så, vi forstår ved kontinuitet?«, lød det fra kursusleder Anders Prior.
Eksempelvis kan relationel kontinuitet også være relationen til sygeplejersken, som ved mest om diabetes eller KOL, eller endda relationen til hele lægehuset som samlet enhed, og ikke en bestemt behandler.
Men hvem er det, man måler på, når man har et mål om kontinuitet? Hvem er kontinuiteten for? For alle patienter eller for nogle patienter og i så fald: Hvordan vælger man dem ud? Kursusleder Anders Prior kaldte det en prioritering, og skulle man starte et sted, kunne det være de mest sårbare patienter, »VIP-patienterne«, som en kursusdeltager kaldte dem. Det kunne også være patienter i kronikerforløb, dem med psykiske lidelser eller de hyppige gæster.
»Kontinuitet for den unge mand, der kommer hvert fjerde år, giver ikke så meget mening. Det giver mening med dem med et vist antal kontakter«, sagde Anders Prior.
At kontinuitet betyder noget for patienterne er ikke ny viden. Det har man talt om i mange år – også på Lægedage, og ofte med henvisning til et meget omtalt norsk studie, som for længst har vist, at kontinuitet i almen praksis fører til færre indlæggelser og lavere dødelighed blandt andet.
Men ifølge kursuslederen er der ny aktualitet i kontinuitet, fordi de praktiserende lægers klinikker bliver større i disse år. Også fordi sundhedsreform og opgaveflytning gør det nødvendigt at tænke i kontinuitet på tværs af sektorer.
En ting er, at kontinuitet betyder noget for patienterne, men betyder det også noget for de praktiserende læger selv? Det mente kursusdeltagerne, der bestod af læger og erfarent praksispersonale.
»Det gør det nemmere og hurtigere at overskue situationen, når man kender dem i forvejen. Man kommer hurtigere hele vejen rundt, når man har forhistorien. Konsultationen kan gå hurtigere. Der er mange fordele«, mente en kursusdeltager.
En anden deltager pegede på, at kontinuitet internt i almen praksis har den fordel, at lægen kan tale mere ud af posen til patienten, og patienten selv tør åbne for posen.
»Når patienterne kender lægen godt, er der plads til, at de kan sige noget, de ellers ville være tilbageholdende med«, lød det.
Men når der blev spurgt ud til kursusdeltagerne, om de ude i deres klinikker taler om kontinuitet, svarede en kursusdeltager, at det havde de aldrig talt om, og at de i øvrigt ikke talte sammen, for det var der simpelthen ikke tid til.
En anden deltager sagde:
»Det bliver ikke tillagt så stor betydning hos os, om der er kontinuitet eller ej. Hos os er sygeplejerskerne gode til at have patienter, især kronikerne. Men patienterne bliver ved med at hænge fast i, at de gerne vil ind til lægen«, fortalte hun.
Hertil spurgte, Anders Prior, om det også er lægen, der holder på patienterne? Svaret kom prompte.
»Nej, det er patienterne, der holder på lægen«.
Flere i salen mente, at det løses ved at tale praksispersonalet op, så patienterne også opfatter det som kontinuitet, når de mest ser personalet. Patienter har ofte et forvrænget billede af, at lægen er bedst, lød det.
»Vi skal spille hinanden gode overfor patienterne og sige, at her hos os er det sygeplejersken, der er ekspert og tager sig af det her område. Sekretæren er nøgleperson, fordi det er dem, der ofte visiterer«, mente en deltager.
Herefter blev undervisningen overtaget af speciallæge i almen medicin og ph.d.-studerende ved Forskningsenheden for Almen Praksis, SDU, Mette Bro Platz. Hun fortalte om sin ph.d, som handler om det tværsektorielle samarbejde - ’når specialer mødes’. Projektet går ud på, at den praktiserende læge får besøg af speciallæger fra sygehusene, som er ude i praksis ad flere omgange i to timer ad gangen. Her gennemgår den praktiserende læge og eventuelt et par sygeplejersker typisk de komplekse patienter med specialisten. Med mulighed for patientens deltagelse, men hun kunne fortælle, at i langt de fleste tilfælde uden, fordi de praktiserende læger mest føler, at de selv har brug for sparringen.
Det projekt er der kommet en masse gode ting ud af det, fortalte hun. Konkret eksempelvis, at lungemedicineren ved selvsyn kunne konstatere, at patienten ude i praksis ikke kunne vente to måneder på at blive tilset af lungemedicinsk afdeling og derfor ringede til en kollega, så patienten kom til før.
Eller at almen praksis og specialisten sammen lagde en plan for udredning af en kompleks patient med den praktiserende læge som tovholder.
Eller at besøget fra lungemedicineren gjorde, at praksis bagefter søgte på alle sine patienter med astma for tjekke, om de fik den rigtige medicin.
Foreløbige data fra projektet viser, at når der er videndeling mellem sektorerne, og den tværsektorielle relationsdannelse styrkes – ’man kender hinanden’ – ender færre patienter med at blive henvist til specialistlaboratorier, fortalte kursusunderviser Mette Bro Platz.
Herefter fortalte kursusunderviser, speciallæge i almen medicin og professor ved Steno Diabetes Center, AUH, Annelli Sandbæk om forsøg med videokonference-forløb mellem almen praksis og specialister på sygehusene. Her har fordelene vist at være, at det kan fremskynde videns-spredning. Også at det giver specialister og praktiserende læger mulighed for sammen at behandle patienter uden, at patienter nødvendigvis flyttes. Desuden opleves videokonference-forløb som gennemførlige, fortalte hun.
Til slut blev kursusdeltagerne bedt om at bidrage til en idébank: Hvordan kan I gå hjem og skabe mere kontinuitet i jeres klinik?
Her lød nogle af buddene:
-Sekretærer visiterer ud fra kendskab til patienterne og hvem af behandlerne, der har set patienten tidligere.
-Det står i patientkortet, hvem af lægerne, der er tovholder.
-Den ansvarlige sygeplejerske nævnes på stamkortet.
-Alle har en læge, men det er ikke sikkert, at patienterne ved det. Det kalder på, at de kroniske patienter skal have det at vide.
Og er man i tvivl, om der er kontinuitet i ens egen praksis? Så kan man altid lave et udtræk og beregne behandlerindekset, lød det fra kursusleder Anders Prior.
»Se det som inspiration til at snakke om det i klinikken«, var hans opfordring.
