Det er vanskeligt at indføre evidensbaseret klinisk adfærd

Selv om det lyder simpelt at indføre saltvandsterapi i behandlingen af patienter med traumatiske hjerneskader og lavt blodtryk, sker det bare ikke, viser Hejselbæk et al i dette nummer af Ugeskrift for Læger (2012;174:1517). Og den erfaring er de ikke ene om [1].

Den evidensbaserede medicin har gået sin sejrsgang over hele verden, men det har vist sig vanskeligt at få lægerne til at følge evidensen. En velkendt måde at formidle ny viden til klinikere på er i form af vejledninger. Spørgsmålet er, om vi i disse år tror for blindt på effekten af vejledninger, for ofte stopper anstrengelserne med det sidste punktum i vejledningen.

Den enkelte klinikers viden og adfærd skabes i en blanding af basal videnskab, teknisk kunnen, praktisk viden, kulturelle værdier, socialiserede holdninger og indarbejdede rutiner [2]. Når en erfaren kliniker læser (endnu) en ny vejledning, foregår der en konstant refleksion over, hvad nyt der er i forhold til vedkommendes aktuelle praksis: Er det troværdig information? Hvilke tiltag kræves? Hvor svært vil det være at indføre ændringer? Bliver dagligdagen lettere? Forbedres økonomien? Er det vigtigt nok til, at det skal prioriteres? Og det sker i konkurrence med talrige andre daglige opgaver og potentielle kliniske områder, der trænger til at blive opdateret. Ny viden transformeres og overføres ikke passivt, som det implicit antages, når der tales om, at en vejledning skal »implementeres«.

På langt de fleste områder foregår videnstilegnelse og adfærdsændring i en kontinuerlig proces og i et stadigt samspil med kolleger, som man udveksler patienthistorier med, drøfter ny teoretisk og praktisk viden med, sammenligner sig med, og som man justerer egen adfærd i forhold til. Ofte vil optagelse af ny viden fra en vejledning kun kunne finde sted som en fælles beslutning, da mange kliniske aktiviteter i dag er afhængige af et team mere end af individuelle klinikere, og derfor er fælles målsætninger, ledelse og holdsamarbejde afgørende for at skabe forandringer.

Vi kender i dag til nogle nødvendige, om end ikke tilstrækkelige, betingelser for, at en klinisk vejledning kan omsættes til praktisk handling: troværdig information, få og konkrete anbefalinger, praktiske anvisninger samt hensyntagen til klinisk variation i patientgruppen [3]. Og når det drejer sig om de konkret anbefalede ændringer, skal de være simple, mulige at afprøve, give målbar ændring og kunne tilpasses lokalt [4].

Man er således nødt til at vurdere vejledningens budskab, klinikeren, som den er tiltænkt, teamet, hvori ændringen skal ske, og de betingelser, der er, for at ændringen kan finde sted. Desuden er der behov for aktiv ledelse [5]. Så det er en stor udfordring at bringe selv velfunderede vejledninger i anvendelse i den kliniske hverdag.

Hvis den stadigt ekspanderende viden skal omsættes til forbedret patientbehandling, er vi nødt til mere systematisk at opbygge viden om, hvordan klinisk adfærd skabes og påvirkes. I regionerne fokuserer man på driften af sundhedsvæsenet, og de statslige forskningsmidler gives især til studier, der er rettet mod molekyler, celler og sygdomme. Men forbindelsen mellem de to verdener mangler, og der er behov for, at vi i Danmark sikrer midler til området. Den forskning, der skal sikre, at ny viden omsættes til klinisk adfærd, har behov for ikke alene en saltvandsindsprøjtning, men et vedvarende saltvandsdrop.

Korrespondance: Flemming Bro , Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus Universitet, Bartholins Allé 2, 8000 Aarhus C. E-mail: fbro@alm.au.dk

Interessekonflikter: ingen