Det første år med hjemmeblodtryksmåling som tillægsydelse i almen praksis

I Landsoverenskomsten mellem P.L.O. og Sygesikringens Forhandlingsudvalg fra 1. april 2003 gjordes udlån af og instruktion i anvendelse af apparatur til hjemmeblodtryksmåling til en tillægsydelse (nr. 2146). Den alment praktiserende læge kan i henhold hertil få et ekstrahonorar (ca. 130 kr.) ud over konsultationshonoraret for denne ydelse.

Den væsentligste begrundelse for hjemmeblodtryksmåling er risikoen for white coat -hypertension. Indikationerne for hjemmeblodtryksmåling er: mistanke om hypertension ved to eller flere forhøjede konsultationsblodtryk (blodtryk højere end 140/90); behandlingsresistent hypertension; grænsetilfælde og behandlingskontrol ved meget svingende blodtryk [1].

Landsoverenskomstens parter ønsker på sigt, at man med indførelsen af tillægsydelse 2146 vil få gennemført flere hjemmeblodtryksmålinger og derigennem opnå sundhedsmæssige og økonomiske gevinster. Fagligt Udvalg vedrørende Landsoverenskomsten bestilte en evaluering, hvis formål var at beskrive brugen af og erfaringerne med tillægsydelsen. Evalueringen gennemførtes af denne artikels forfattere.

Materiale og metoder

Udbredelsen af ydelsen hjemmeblodtryksmåling belyses gennem ydelsesstatistikken i Sygesikringsregisteret. Der indhentedes tilladelse fra Datatilsynet (j.nr. 2003-41-3426).

Til belysning af lægers praksis og holdninger mht. hjemmeblodtryksmåling gennemførtes semistrukturerede interview med ni kvindelige og 12 mandlige læger samt en kvindelig konsultationssygeplejerske. Respondenterne udvalgtes formålsbestemt, dvs. at vi ikke gik efter et repræsentativt sample i konventionel statistisk betydning, men efter at inddrage forskellige typer læger med forskellige erfaringer og vurderinger, fra forskellige praksistyper og fra både land og by; desuden ønskede vi deltagere, hvis amt havde henholdsvis ikke havde haft § 2-aftale om hjemmeblodtryksmåling. Rekrutteringen af disse respondenter skete via breve og efterfølgende telefonsamtale. To tredjedele af de læger, vi kontaktede på denne måde, ønskede ikke at deltage; de fleste begrundede dette og angav oftest mangel på tid. Interviewene varede gennemgående 45 minutter og blev optaget på lydbånd. Respondenterne praktiserer i Storstrøms Amt (4), Vejle Amt (4), Vestsjællands Amt (4), Frederiksborg Amt (1) og Københavns Kommune (9). Aldersmæssigt var spredningen for lægerne 35-67 år; gennemsnit: 52 år.

Allerede efter ca. 15 interview havde vi opnået »datamætning«, dvs. at der ikke optrådte nye typer informationer, nye holdninger, nye erfaringer eller andet væsentligt nyt i de følgende interviews.

Desuden interviewedes pr. telefon 14 mandlige og 11 kvindelige patienter, som rekrutteredes gennem 16 af de interviewede læger, og som i forbindelse med tillægsydelsen målte blodtrykket derhjemme. Aldersspredningen var 23-80 år; gennemsnit: 58 år. Respondenterne var geografisk fordelt på Storstrøms Amt (12), Vejle Amt (6), Vestsjællands Amt (3), og Københavns Kommune (4). Formålet med interviewene var at få belyst patienters holdninger til og erfaringer med selv at skulle måle blodtryk. Interviewene varede typisk 10-15 minutter.

Interviewene med patienter og læger gennemførtes i perioden fra november 2003 til januar 2004.

Vi har i analysen af interviewene taget udgangspunkt i de oprindelige fokuseringspunkter i de to interviewguider og været åbne for aspekter, som derudover er gennemgående i mange af interviewene, og som vi ikke på forhånd havde betragtet som væsentlige for den overordnede problemstilling. Lydoptagelserne er gennemlyttet flere gange for at finde fælles temaer og betydninger, forskelle, ligheder og sammenhænge i materialet. En løbende analyse muliggjorde, at nye problemstillinger, som kom op i et eller flere interview, kunne gøres til genstand for udforskning i efterfølgende interviews.

Resultater

Det følgende er en afrapportering byggende på den oprindelige evalueringsrapport [2], som afleveredes til rekvirenten, Fagligt Udvalg, den 1. april 2004, suppleret med nyere statistiske data.

Deskriptiv statistik

Der ses for perioden som helhed et stigende antal afregnede hjemmeblodtryksmålinger, dog med et midlertidigt fald i sommerperioden og i januar-februar, jf. Figur 1 .

Der er store variationer i brugen af tillægsydelsen i de forskellige amter, jf. Figur 2 . Det relativt lave niveau i Københavns Kommune kan ses i sammenhæng med, at mange alment praktiserende læger dér henviser deres patienter til blodtryksudredning på Københavnske Praktiserende Lægers Laboratorium.

Ikke alle læger registrerede brug af hjemmeblodtryksmåling i den undersøgte periode, men antallet var dog jævnt stigende, idet 46% af alle ydernumre afregnede tillægsydelse 2146 i april og 68% i december.

Ved udgangen af 2003 havde 84% af ydernumrene registreret tillægsydelsen mindst en gang i de forløbne ni måneder (Figur 3 ). På 361 ydernumre var der ikke registreret brug af ydelsen i nogen af de ni måneder.

Interviewdata

Overordnet set var der hos både patienter og læger tilfredshed med hjemmeblodtryksmåling. De interviewede læger skønnede, at 20-75% af de patienter, som gennemførte hjemmemåling, dermed undgik medicinsk behandling, fordi hjemmeblodtrykket var så meget lavere end konsultationsblodtrykket. Patienterne var altovervejende tilfredse med at kunne bidrage til undersøgelse og til kontrol af behandling. Kun et par enkelte af de interviewede følte sig utrygge ved at skulle tage ansvaret, og et par klagede over, at de kunne blive nervøse bare ved synet af apparatet. Der var også et par beklagelser over for dårlig/manglende information fra lægen om, hvilke måleresultater patienten evt. kunne komme ud for.

At udlån og instruktion i brug af apparatur til hjemmeblodtryksmåling blev gjort til en tillægsydelse, havde ifølge de interviewede læger direkte og indirekte en betydning for omfanget af ydelsen.

Mange opfatter det sådan, at når en ydelse bliver en tillægsydelse, så er den blåstemplet som videnskabeligt velbegrundet og klinisk relevant, og lægerne bliver mere opmærksomme på den. De fleste af de interviewede læger havde da også anskaffet sig et ekstra udlånsapparat pga. den nye tillægsydelse, og en enkelt havde anskaffet sig sit første apparat.

Ved siden af den faglige begrundelse for at ordinere hjemmeblodtryksmåling lagde lægerne gennemgående ikke skjul på, at det økonomiske incitament kan påvirke deres (eller deres kollegaers) adfærd. Der blive r simpelthen gennemført flere hjemmeblodtryksmålinger, fordi der er økonomi i det. Denne stigning i forbruget fordeler sig på relevante målinger (med klare indikationer), men tilsyneladende også på målinger med mere tvivlsom indikation - honoraret kan medføre et overforbrug af ydelsen, nævnte et par af respondenterne. Vi kan dog ikke dokumentere rigtigheden i dette eller dokumentere fordelingen på relevante og irrelevante 2146-ydelser. Men ud fra interviewene i øvrigt fås det indtryk, at den faglige begrundelse for at ordinere hjemmeblodtryksmåling vægter langt tungere end den økonomiske; og et bortfald af tillægsydelsen ville ikke for alle - om nogen - være ensbetydende med, at de helt ville undlade at bruge ydelsen.

Ganske mange af de interviewede læger kendte ikke til nogen kliniske vejledninger ang. hjemmeblodtryksmåling eller indholdet i dem; og nogle af dem, der gjorde, valgte ikke at følge dem. Det manglende kendskab til vejledningerne mente lægerne at kunne kompensere for ved at holde sig til de fremgangsmåder, som de kendte i forvejen og havde praktiseret i flere år. Denne forladen sig på egne gamle rutiner medfører imidlertid store variationer i den konkrete brug af ydelsen hjemmeblodtryksmåling. F.eks. kan nævnes:

• Nogle læger udleverer (nogle gange) apparatet efter et forhøjet konsultationsblodtryk, mens andre typisk gør det efter 2-3 forhøjede konsultationsblodtryk

• Store forskelle i det antal dage og gange, patienterne skal måle: antal dage: 2-14, gange pr. dag: 3-9, antal pr. gang: 1-3

• Forskellige, mangelfulde eller manglende instruktioner af patienterne ang. hvile før måling, måltider, rygning mv.

• Ikke alle læger bruger godkendt apparatur

• Vurdering af måleresultaterne:

  • ikke alle læger ser bort fra første dags målinger

  • nogle ser bort fra meget afvigende talværdier

  • nogle regner minutiøst gennemsnit ud, andre kigger blot ned over tallene

  • nogle (få) lægger 8/5 mmHg til patientens målinger for at fastsætte blodtrykket

  • ikke alle læger sætter måleresultatet ind i en større helhed (patientens risikofaktorer mv.)

• Ikke alle patienter får lov til at prøve apparatet under instruktionen

• Ikke alle læger gennemfører simultanmålinger for at tjekke udlånsapparatet

• Ikke alle læger undersøger og anviser, hvilken arm patienten skal måle på

• Nogle patienter synes, at instruktionen hos lægen er utilstrækkelig - at informationsniveauet er for lavt.

• Ikke alle patienter får skriftlig vejledning med hjem

Diskussion

Den iagttagede stigning i brugen af tillægsydelse 2146 kan dække over to forhold: 1) at stadigt flere læger bruger ydelsen, 2) at de læger, som udlåner blodtryksapparater, i stigende omfang også husker at indberette ydelsen til sygesikringen. Interviewene understøtter antagelsen om, at indførelsen af tillægsydelsen har fremmet brugen af hjemmeblodtryksmåling i almen praksis. Det er dog ikke muligt at vurdere, om denne aktivitetsudvidelse i alle tilfælde er indikeret eller hensigtsmæssig.

Ni måneder efter indførelsen af tillægsydelsen havde 16% af almen praksis-ydernumrene stadig ikke registreret brug af den. Det er imidlertid ikke muligt at afgøre, om dette afspejler et reelt fravær af ordineret hjemmeblodtryksmåling, eller om disse praksis blot undlader at afregne ydelsen med sygesikringen.

De statistiske data er suppleret med data fra interview med 21 læger og 25 patienter. De erfaringer, synspunkter og holdninger, der er fremkommet i disse interview, gør ikke krav på at blive betragtet som generaliserbare i traditionel statistisk forstand. Men udvælgelsen og deltagelsen af respondenter har sikret en bred repræsentation af »almindelige« læger og patienter. Relativt tidligt i interviewrækken opnåedes i begge grupper datamætning. Og informationerne fra de to respondentgrupper spejlede hinanden, dvs. bidrog ensartet til konklusionerne. Alt i alt er det derfor forventeligt, at man finder lignende erfaringer, synspunkter, variationer osv. også uden for interviewpopulationen.

Der ses store variationer i lægernes instruktion af patienterne og i analyse og brug af patienternes måleresultater. Man kan sige, at nok honoreres lægerne for en tillægsydelse, men i realiteten har denne ydelse mange forskellige udformninger, og ikke alle lever op til god klinisk praksis.

Den uensartede praksis skal ses på baggrund af lægernes begrænsede kendskab til egentlige vejledninger på området. Og selv om de havde haft kendskab til - og nøje havde fulgt - en vejledning i hjemmeblodtryksmåling, så ville dette ikke garantere en ensartet praksis. Der er nemlig store variationer i forskellige retningsliniers og vejledningers anvisninger, f.eks. mht. krav til apparatur, simultanmålinger, valg af arm til måling af blodtrykket, forudgående hvile og antallet af målinger.

Overenskomstens parter udsendte ganske vist en vejledning [1] til almen praksis i forbindelse med tillægsydelsens indførelse, men den blev ikke aktivt implementeret, blot medsendt som et bilag til P.L.O'rientering. Desuden er den meget kortfattet, og den henviser »for yderligere information« til en klaringsrapport fra Dansk Hypertensionsselskab [3]. Denne klaringsrapport, som kan betragtes som referencevejledningen, blev sendt til målgruppen som et indstik i Ugeskrift for læger i 1999, og nu 4-5 år senere er den næppe præsent hos ret mange.

Hvis man betragter ensartethed og en praksis tæt på anvisningerne i klaringsrapporten eller i den udsendte vejledning som god kvalitet, så har denne evaluering dokumenteret kvalitetsproblemer i håndteringen af tillægsydelsen. Overenskomstens parter har gennem et økonomisk incitament ganske vist tilskyndet almen praksis til hyppigere brug af hjemmeblodtryksmåling, men ikke tydeliggjort og sikret tillægsydelsens rette brug.

Thorkil Thorsen , Forskningsenheden for Almen Praksis,
Øster Farimagsgade 5, Postboks 2099, DK-1014 København K.
E-mail: tt@gpract.ku.dk

Antaget: 12. november 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

Taksigelser: Fagligt Udvalg vedr. Landsoverenskomsten har finansieret evalueringen, som denne artikel bygger på.

1. Vejledning om anvendelse af klinikpersonale, elektronisk kommuni kation mellem læge og patient, konsultation, telefonkonsultation, forebyggelseskonsultation, e-mail konsultation, medicinordination og tillægsydelser efter landsoverenskomsten om almen lægegerning mellem Sygesikringen Forhandlingsudvalg og Praktiserende Lægers Organisation, april 2003. Udarbejdet af Udvalget til vurdering af overenskomstens faglige indhold. Tiltrådt af Sygesikringens Forhandlingsudvalg og Praktiserende Lægers Organisation april 2003.
2. Thorsen T, Dalsted R. Hjemmeblodtryksmåling i almen praksis: Udbredelse, brug og vurderinger af tillægsydelse 2146. København: Thorsen & Partners, 2004. www.tt-analyse.dk/november 2004
3. Mehlsen J, Wiinberg N, Bang LE et al, Dansk Hypertensionsselskab. Vejledende retningslinier for hjemmeblodtryksmåling. Ugeskr Læger 1999;161 (suppl 8).