Det generøse Frankrig

Paris: Jeg indrømmer: Efter 11 år i Frankrig ville det være slemt igen at skulle være patient i Danmark. Og det siger jeg ikke for at fornærme nogen. Men når redaktøren spørger: »Hvordan er det at være patient i Frankrig?«, må jeg konstatere, at det er godt.

For i Frankrig er patienterne forkælede. Med tilbud og valgmuligheder.

Her er ingen ventelister, og vi kan opsøge lige præcis den læge, det passer os. Vi kan shoppe rundt mellem speciallæger, og vi kan forvente at blive behandlet på hospitalet med få dages varsel. Tilmed bliver de fleste ydelser refunderet af staten, og alle borgere er dækket ind.

Det franske sundhedsvæsen er, som en tidligere fransk sundhedsminister sagde det for nylig, uden tvivl det sundhedssystem i hele verden, som tilbyder patienterne mest frihed. Og han kunne - uden at overdrive - også have tilføjet service.

Spørgsmålet er imidlertid, hvor længe det varer. For hvis det franske sundhedssystem er førsteklasses, er det også dyrt i drift. Frankrig bruger over 11 procent af landets bruttonationalprodukt på sit sundhedsvæsen - 198,3 milliarder euro alene i 2006 - og sygekassen ville for længst være gået fallit, hvis ikke staten konstant kautionerede for milliardunderskuddet.

Skiftende regeringer har selvfølgelig prøvet at spare, men hver gang udløser det voldsomme protester fra borgerne, og indtil nu er det kun blevet til småjusteringer af den gavmilde politik.

Forsikring som frynsegode

Da verdenssundhedsorganisationen WHO i 2000 satte sig for at rangliste 191 af verdens sundhedssystemer, røg Frankrig lige ind på en 1.-plads. Til sammenligning måtte Storbritannien nøjes med en 18.-plads, Sverige fik en 23.-plads, Tyskland en 25.-plads og Danmark en sølle 34.-plads.

Men hvad er det så, franskmændene kan? Ifølge WHO og den økonomiske organisation OECD er det nemlig ikke kun et spørgsmål om penge. I så fald skulle USA langt overtrumfe alle andre, for amerikanerne bruger hele 15 procent af deres i forvejen astronomiske bruttonationalprodukt på sundhed. Alligevel er USA kun nummer 37 på listen, og masser af fattige amerikanere har kun ringe adgang til behandling.

I Frankrig, derimod, er alle sikret en ordentlig behandling. Lønmodtagere og arbejdsgivere deles om at betale til den offentlige sygesikring via lønnen, og i praksis får man som bosiddende i Frankrig dækket 4/5 af sine sundhedsudgifter fra Assurance Maladie.

Resten betales for de flestes vedkommende af en privat tillægsforsikring, som ikke er specielt dyr. Rigtig mange lønmodtagere har tegnet den gennem deres arbejdsplads, som et ekstra frynsegode, og de får både dækket nye briller, massage og enestue på hospitalet.

For de fattigste gælder en totaldækning, Couverture Maladie Universelle, som gør al lægebehandling gratis, og de behøver ikke at frygte en andenrangs behandling. For i Frankrig er det stadig mere prestigefyldt for en læge at være ansat på et offentligt hospital frem for på et privat.

Patienterne er konger

Når jeg er på besøg i Danmark, møder jeg stadig danskere, som - sådan nationalistisk - siger: »Hvordan tør du dog lade dig behandle i Frankrig?« Og jeg svarer altid, at jeg slet ikke tør lade være.

For selv om nogle danskere kommer hjem med ferieminder om venteværelser med nullermænd i hjørnerne og franske læger med dårlig håndhygiejne, taler statistikkerne deres eget klare sprog.

Franskmænd får i snit 2 år længere at leve i end danskerne, og frem for alt bliver de behandlet i det øjeblik, de har brug for det. De kender ikke begrebet ventelister, og det er, har jeg lært, stærkt livskvalitetsforøgende.

Da jeg for tre år siden fandt en knude i det ene bryst, gik der fire dage, fra jeg havde fundet den, til den var mammograferet og diagnosticeret. Den var godartet, og jeg kunne gå videre i mit liv. Kort efter fandt en veninde i Danmark en knude, som også viste sig at være godartet. Men hun ventede 63 dage på at blive tjekket.

»Den slags ville aldrig finde sted i Frankrig,« siger Pierre Levy, der er praktiserende læge i en forstad til Paris og generalsekretær i Frankrigs største lægeforening, Confédération des Syndicats Médicaux.

»Hemmeligheden ved det franske system er, at vi har fundet en god balance mellem det offentlige og det private. På den ene side har vi de praktiserende læger og speciallæger. De er alle privatpraktiserende og bliver betalt direkte af patienterne, hvorefter patienterne får en stor del af deres udgifter refunderet af staten og tillægsforsikringen.

Konsultationen er altså i praksis gratis - eller i hvert fald ikke særlig dyr - for patienterne, men lægerne har en kommerciel interesse i at stå til rådighed. For patienterne kan selv vælge, hvor de vil gå hen, og de går selvfølgelig derhen, hvor der er bedst service. Så hvis en praktiserende læge eller speciallæge i Frankrig vil være sikker på at have patienter nok; ja, så må han være til rådighed,« siger Pierre Levy.

»Hvis han lukker konsultationen klokken 16, som det er tilfældet i Skandinavien, vil han hurtigt gå nedenom og hjem. For de franske patienter forventer at komme til, når de er syge. Også klokken 19, og også om lørdagen.«

Udbud og efterspørgsel

Taksten for en konsultation hos en praktiserende læge i Frankrig er fastsat til 22 euro, som det offentlige dækker.

Speciallæger, derimod, bestemmer selv deres priser. Men da sygesikringen kun dækker 23 euro, må speciallægen sætte prisen efter, hvor meget hans patienter - og deres tillægsforsikring - er villig til at betale ekstra.

I praksis betyder det, at en konsultation hos en gynækolog i Paris typisk koster 70 euro og øjenlægen 65. Men så kan man altså også ringe til sin gynækolog klokken 20 om aftenen. Og få et venligt svar. Eller, som jeg gjorde det i fredags, komme akut til med min femårige datter hos en øjenspecialist uden for normal åbningstid.

Begge dele er helt normalt, og i sidste ende koster det ikke patienten ret meget. I gennemsnit betaler franskmændene kun tre procent af egen lomme.

Pierre Levy erkender, at den store frihed til selv at vælge læge er en dyr løsning for det franske samfund. For hvis patienterne ikke får den behandling, de har håbet, går de bare videre til en anden læge.

Ganske vist har regeringen forsøgt at indføre en regel om, at alle franskmænd skal vælge sig en fast praktiserende læge, og at det er ham eller hende, der skal sende folk videre til speciallæge.

Ordningen blev vedtaget for et par år siden i håb om at dæmme op for de eksploderende sundhedsudgifter. Men eftersom patienterne er konger i Frankrig, er der ingen, der gider at rette sig efter det, og vi ringer alle sammen stadig til den læge, der passer os.

Rekord i medicinforbrug

Som en direkte udløber af det frie lægevalg er Frankrig det land i hele Europa, som forbruger mest medicin. Fordi fransk mændene forventer at få en recept med, når de går fra lægen.

Ifølge spritnye tal fra de franske myndigheder udløser 90 procent af alle besøg hos en praktiserende læge en recept mod kun 72 procent i Tyskland og 43 procent i Holland.

Tilmed har de franske læger fri ret til at udskrive præcis den medicin, de vil, og en undersøgelse fra sygesikringen viser, at franske læger helst udskriver nye præparater - og fravælger den billigere kopimedicin, som de ikke er forpligtet til at bruge. Resultatet er, at hver eneste franskmand - gammel som ung - i snit indtager medicin for 284 euro - 2.150 kr. - om året.

Jeg skal ærligt indrømme, at jeg var lettere rystet første gang, jeg gik til læge i Frankrig. For godt nok var forkølelsen hårdnakket, men jeg kom ud af konsultationen med en recept så lang som en smørrebrødsseddel. Næsespray og hovedpinepiller; ja, endda stikpiller mod ondt i halsen, til en samlet værdi af flere hundrede kroner.

Generalsekretær Pierre Levy erkender blankt, at franske læger udskriver for meget medicin. Fordi det ligger i kulturen, at patienterne skal have noget for pengene.

»Og det kommer til at tage lang tid at ændre. Typisk tager det en generation at ændre så indgroede adfærdsmønstre hos patienterne. Men vi er da på vej. Senest er det lykkedes os at skære forbruget af antibiotika ned ved at forklare offentligheden, at man ikke nødvendigvis skal have antibiotika hver gang, man er snotnæset, sådan som det ellers var kutyme.«

Et råb om ansvarlighed

For den franske sygesikring lød medicinregningen sidste år på 20,3 milliarder euro, og der blev slynget 2,5 milliarder æsker og flakoner over disken på landets apoteker, hvoraf der - naturligvis - findes rigtig mange. I pariserforstaden Levallois, hvor jeg boede før, er der for eksempel 26 apoteker til at betjene 55.000 indbyggere.

»Man kan sige, at fordelen ved det franske system er dets generøsitet«, siger Noël Renaudin, som er formand for den komite under sundhedsministeriet, der forhandler og fastsætter priserne på medicin. »Ulempen er, at vi ikke har kunnet finde en mekanisme til at regulere udgifterne.«

Det sidste kommer nærmest som en flegmatisk konstatering. For ligesom alle andre har Renaudin og hans folk måttet se passivt til, når den ene regering efter den anden er kuldsejlet med sundhedsreformer, som ellers skulle rette op på den synkende sygesikring. Aktuelt er underskuddet på vej mod de ni milliarder euro.

»Vi må have fundet et system med faste, klare anbefalinger for brugen af lægemidler, sådan at lægerne i fremtiden udskriver de mest effektive præparater til den billigste pris,« siger han.

Frankrigs nye præsident, Nicolas Sarkozy, har da også annonceret stramninger, men hvor han er benhård og ubøjelig, når det gælder pensionsreformer, universiteter og nedlæggelse af domstole, er det, som om han tøver med sygesikringen.

Foreløbig har regeringen besluttet at lægge en lille brugerbetaling på en halv euro på hver pakke medicin og to euro på sygetransporten. Det vil i sig selv spare sygesikringen for 850 millioner euro, og regeringen håber, siger sundhedsministeren, at folk vil begynde at opføre sig mere ansvarligt og suge mindre på systemet, når de skal betale lidt af egen lomme. Af samme grund blev der allerede sidste år indført en brugerbetaling på en euro for hvert besøg hos lægen.

Problemet er bare, at det overhovedet ikke rækker til at dække de enorme udgifter, der vinker forude. Et stigende antal gamle og eksploderende udgifter til behandling af blandt andet kræft og Alzheimer vil allerede næste år have malket sygesikringen for yderligere tre milliarder, hvis regeringen ikke skrider ind med radikale reformer.

Politikere under tøflen

Franske hospitaler er flotte. Okay, der er ikke gratis saftevand i skadestuen, som på Roskilde Sygehus, og nogle steder skaller malingen i hjørnerne.

Men den lægelige service er uovertruffen, og selv om der også i Frankrig er skåret ned på hospitalssengene, ligger en nybagt mor stadig fire dage på sygehuset og hygger sig med sin nyfødte, mens hun bliver forkælet af personalet.

»Hospitalerne er dyre. De koster over halvdelen af hele sundhedsvæsenets budget. Men ingen tør røre ved dem, for fagforeningerne er stærke på hospitalerne, og der en del læger i parlamentet, som lobbyer for deres sag,« konstaterer lægeformand Pierre Levy med et smil. Vel vidende, at han måske her rører ved en af nøglerne til rundhåndede franske system.

I Frankrig står de forvænte patienter og de stærke læger nemlig sammen, og endnu har ingen politikere for alvor turdet bryde alliancen. Hver gang parlamentet tager initiativ til den mindste forringelse, endsige opstramning, går tusinder af rasende læger og sygeplejersker på gaden og demonstrerer med stetoskopet om halsen. Hånd i hånd med patientforeningerne.

Senest har titusinder skrevet under på en protest mod den nye brugerbetaling, som de mener, er asocial og skævvridende. Og da præsident Sarkozy her i efteråret luftede tanken om at indskrænke de franske lægers frie ret til at installere sig, hvor de vil, udbrød der ramaskrig. Reservelægerne gik omgående i aktion, og regeringen trak følehornene til sig. Uagtet, at de franske læger faktisk har fordelt sig så geografisk skævt, at nogle landkommuner nærmest er drænet for læger, mens det vælter med medicinere i Paris og på Middelhavskysten.

»Det er hele specialiteten ved det franske system. I modsætning til andre lande, hvor man forhandler sig frem, er der i Frankrig en tradition for åben konfrontation mellem staten, sygesikringen og sundhedspersonalet. De franske læger baserer sig stadig på nogle principper om lægens frie rettigheder fra 1927, til trods for at vi ikke længere lever i et liberalt system men et system, hvor sundhedssystemet er finansieret af fællesskabet«, siger Anne-Laurence Le Faou, som er læge og docent i sundhedsøkonomi ved Université Paris VII.

For os patienter er det nu bare at håbe, at vi kan opretholde privilegierne så længe som muligt. Ingen er i tvivl om, at det en dag kommer til forringelser; når først økonomien bliver tilpas spændt.

Men indtil da vil jeg tillade mig at nyde den gode behandling, de servicemindede læger - og ikke mindst: mit frie valg.

Franske læger i tal

Det tager ni år at blive læge i Frankrig. Syv år på universitetet og efterfølgende to år i praktik, enten på et hospital og/eller hos en praktiserende læge. Enkelte specialer tager to år mere.

En praktiserende læge i Frankrig arbejder i gennemsnit 54 timer om ugen, og gennemsnitslønnen er 70.000 euro - 530.000 kr. - om året. For en del speciallæger er både arbejdstiden og lønnen højere. En privatpraktiserende øjenlæge i en middelstor fransk provinsby tjener typisk 140.000 euro om året.

Hospitalslæger er omfattet af den offentlige overenskomst og må derfor principielt ikke arbejde over 35 timer om ugen. Men det er almindelig kendt, at mange arbejder mere, og at de ikke altid bliver betalt for de ekstra timer.

Ifølge den seneste opgørelse fra OECD er der i Frankrig 3,4 læger og 3,7 hospitalssenge for hver 1.000 indbyggere. I Danmark er tallene 3,6 og 3,1.