»Det giver tryghed for patienterne, at de ikke bliver sluppet helt, når de bliver udskrevet«

Det så ikke for kønt ud, da overlæge på Ortopædkirurgisk Afdeling på Bispebjerg Hospital Thomas Giver Jensen kiggede på tallene. I 2018 blev næsten 30% af de hofteopererede genindlagt inden for 30 dage efter udskrivelse, dødeligheden var på 10,5%.

En tværfaglig gruppe bestående af ortopædkirurger og geriatere besluttede at lave et pilotprojekt med et udkørende team til nyudskrevne, ældre patienter med hoftebrud.

Pilotprojektet viste, at de kunne reducere genindlæggelser til 20%. Dødeligheden efter en hofteoperation faldt til 8,3% 30 dage efter operation. Landsgennemsnittet er 11,3%.

Tidlige tal fra 2022 indikerer, at genindlæggelsen nu er nede på 17,8%, og dødeligheden holder niveau. Målet nu er at få reduceret genindlæggelsesprocenten efter 30 dage til 15. Og derudover reducere dødeligheden til under 8%.

I henhold til 2020-rapporten Dansk Tværfagligt Register for Hoftenære Lårbensbrud under RKKP (Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram) skal standarden for genindlæggelser være netop 15%. Ifølge rapporten er pneumoni den hyppigste årsag til genindlæggelse.

Flere elementer har betydning for, hvordan det er lykkedes at nedbringe genindlæggelser og dødelighed, forklarer Thomas ­Giver Jensen. Han har ansvar for den lægelige behandling af hoftebrud på hospitalet og har været med til at sætte projektet i gang.

»Vi sidder i en styregruppe på tværs af de hospitalsafdelinger, der er involveret i hofteforløbet. Under styregruppen er der etableret driftsgrupper for at sikre fremdrift og udvikling i de enkelte dele af forløbet. Når man sætter nyt i værk, er det vigtigt at få hørt alle, så man ikke gør noget, der går ud over andre«.

Samlet pakke

En af forklaringerne på faldet i genindlæggelser og dødelighed er hoftekaldet.

»Vi har som nogle af de eneste i Danmark et hoftekald, hvor alle går i Skadestuen og modtager patienterne for at få dem på operationsstuen. Under indlæggelse har vi desuden et samarbejde med vores geriater«.

En anden forklaring er, at de har samlet alle besøgene i ét fælles hofteambulatorium. Før i tiden kom patienterne i tre forskellige ambulatorier med tre forskellige planer. Ortopædkirurger skulle følge patienterne op efter udskrivelse, endokrinologerne skulle følge op på, om de havde knogleskørhed, og geriaterne skulle følge op på, om de var i risiko for at falde igen. Nu går patienterne ud derfra med én samlet plan.

Og så er der det udkørende team, som ­tager hjem til de nyopererede på anden- og niendedagen, hvilket nok er det mest centrale ved projektet og har gjort en stor forskel for genindlæggelserne, siger Thomas Giver Jensen.

Sygeplejersken besøger patienterne i eget hjem, på plejehjemmet eller på reha­bili­te­ringspladsen. Det er sygeplejerske ­Louise Lind, der sammen med en Lenette Roos deler en 37-timersstilling, hvor de kører hjem til de patienter, de lige har sluppet i døren på hospitalet. Resten af deres arbejdstid er de på ortogeriatrisk Sengeafdeling M1 på Bispebjerg Hospital.

»Det giver nogle meget bedre forløb, at vi kommer hjem til patienterne, og det giver desuden tryghed for dem og deres pårørende, at de ikke bliver sluppet helt, når de bliver udskrevet. De patienter, der er kognitivt svækket, og ofte har gavn af at komme hurtigt hjem til vante omgivelser, kan vi hurtigere udskrive, fordi vi kommer og besøger dem kort tid efter«, siger Louise Lind.

Det giver også en tryghed for personalet på f.eks. plejehjem, at der kommer en sygeplejerske fra det udgående team, som har kendskab og viden om den enkelte patients indlæggelsesforløb og evt. komplikationer. Det giver kvalitet og værdi i et ellers presset sundhedsvæsen, hvor alle oplever, at personalet løber stærkt, påpeger Louise Lind.

Louise Lind og Lenette Roos har været udkørende sygeplejersker siden projektets start i januar 2020, hvor de blev oplært af en sygeplejerske fra det udkørende team fra Geriatrisk Afdeling.

»Det var helt nyt. Jeg har været på Ortopædkirurgisk Afdeling siden 1999, og det var sjovt at komme ud af huset og følge ­patienterne. Det første halve år var det virkelig en øjenåbner, hvad vi udskrev dem til.  Jeg havde urealistiske forvent­ninger til, hvad man kan bede andre faggrupper og kolleger om ved en ­udskrivelse. F.eks. blæreskanner vi alle vores patienter, lægger engangskateter, og det var ikke alle steder at denne opgave kunne varetages, da personalet ikke er uddannet til det«.

Det er ikke en kritik af personalet på f.eks. pleje­hjem, understreger hun. De har et godt samarbejde med primærsektor, og personalet på plejehjemmene giver ­ofte udtryk for, at tiltaget er en ressource, og de er glade for at kunne kontakte hende ved tvivlsspørgsmål.

Projektet har bl.a. betydet, at afdelingen tilrettelægger udskrivelserne bedre.

»Så patienterne ikke bliver genindlagt efter to dage på grund af f.eks. urinretention«.

Planlagte genindlæggelser

Der er sat en time af til selve besøget, og inden da har sygeplejersken læst relevante journalnotarer samt medicinstatus. Under besøget laves en fuld sygeplejefaglig vurdering af patienten med særlig fokus på smerter, mobilisering, ernæring og udskillelse. De ser på ­cikatricen, måler vitale værdier, tager blodprøver og infektionstal. Nogle gange har den udskrivende læge i sin epikrise bedt om supplerende blodprøver, andre gange skriver de, hvad sygeplejerskerne skal være ekstra opmærksomme på.

En geriatrisk læge er hele tiden standby på telefonen, hvis de vitale værdier er skæve, eller hvis sygeplejersken er bekymret for patientens almene tilstand. De poder såret og sender billeder til hospitalet ved mistanke om infektion.

»Vi kan tage infektioner og andre postoperative komplikationer i opløbet«, ­siger Louise Lind.

Projektet er holdbart og er kommet for at blive, mener hun, selvom der fortsat er en del genindlæggelser på afdelingen.

De patienter, der genindlægges efter besøg fra det udekørende hofteteam, indlægges nemlig med en plan, siger Louise Lind.

Thomas Giver Jensen kalder det for kvalitetsindlæggelser.

»En tredjedel af vores genindlæggelser bliver genereret af det udkørende team. Og det er faktisk positivt. I stedet for at plejehjemmet sender patienterne ind, og de ligger i flere timer i en akutafdeling, er der en plan, når de ankommer. Vi ved, at de skal ind til antibiotikabehandling. De kommer ofte ind i dagtid. Korte, præcise indlæggelser, hvor de ikke skal igennem en akutafdeling«, siger han.

Knække koden

Ifølge Thomas Giver Jensen kan de konkludere, at det udkørende team virker, når man sammenligner patienter, som bliver besøgt, med dem, der ikke får besøg af en sygeplejerske.

De har en lavere dødelighed, og den ­effekt varer ved op til 120 dage efter udskrivelse. Den lave dødelighed er resultat af både hoftekald, fælles geriatrisk-ortopædkirurgisk stuegang, udkørende team og ambulatoriet, mener han. De har forsøgt at isolere tallene og se, om nogle dele har større indvirkning end andre, men det er den samlede pakke, og at de har hånd i hanke med patienterne ti uger efter deres udskrivelse, der gør forskellen, lyder det fra overlægen.

Projektet handler om at skabe gode forløb, siger han. Samlet set er det fortsat en patientgruppe med en tårnhøj dødelighed.

»Det er meget værre at brække hoften end at få en cancer. Det er ikke, fordi den brækkede hofte i sig selv er farlig, men det er et symptom på, at de har det dårligt. Det er et symptom på almen svækkelse, og at den ­ældre medborger er på vej ned ad bakke«.

For 20 år siden var hoftefraktur lavprio­ritet, for patienterne døde alligevel bare, og de var i slutningen af livet, siger Thomas ­Giver Jensen.

»Hvis man ser på statistikkerne, var der en 12-15% dødelighed inden for 30 dage. Efter et år var det 30%, der ikke var i live. Det er en farlig diagnose, hjertet slår måske ikke ordentligt, stofskiftet er ikke i orden, saltbalancen er skæv«.

Det er spændende at prioritere gruppen, fordi de fylder meget i samfundet, fortsætter han. Det er med hans ord en tung patientgruppe, og når de falder og brækker hoften, går de ofte fra at være relativt selvhjulpne til at være afhængige af pleje. De kan pludselig ikke længere selv komme rundt.

»Hvis vi kan knække den kode og gøre dem bedre, så de ikke er så ressourcetunge ude i samfundet og for os på hospitalet, kan vi fremtidssikre, at vi ikke får så mange af dem ind igen«.

Det handler også om samarbejde, og det er det sjove ved det hele, mener han.

»Vi går fra at passe vores egen lille biks, vores egen lille problemstilling, til at samarbejde på tværs. Vi har hver dag samarbejde med vores geriatriske læger, som går stuegang. Det giver god sparring om patienterne. De ser nogle ting, vi ikke tænker over. Og omvendt«.

Det lyder jo godt, men hvad mangler I at løse?

»Vi optimerer hele tiden. Vi har lagt en kæmpe indsats de sidste fire år, og nu prøver vi at se, om det virker. Vi har vist, at det virker, genindlæggelserne falder, og vi kan vise, at de udkørende team ikke kun har effekt på genindlæggelser, men også på dødelighed. Så lige nu er vores hovedindsats at evaluere på de ting, vi har lavet«.

Fremtidssikring

Enkelte ortopædkirurgiske afdelinger i ­landet har lignende tiltag. Nogle involverer kommunen. Bispebjerg er nogle af de eneste, som er så intensive på det, hvor det er dem selv og ikke kommunen, der er indover, påpeger Thomas Giver Jensen.

Han nævner Kolding som eksempel, som har haft et lignende projekt. Projektet hedder »Kom Trygt Hjem« og er et samarbejde mellem Sygehus Lillebælt og Kolding og ­Fredericia Kommuner. Det blev også sat i gang i 2018 og rummer et akutteam, som ­består af kommunale sygeplejersker. De ­besøger plejehjemsbeboere på tredje- og sjettedagen efter udskrivelse.

Projektet har ført til, at dødeligheden inden for de første 30 dage efter hjemkomsten er faldet fra 13% til 6%, og antallet af akutte genindlæggelser i samme periode er faldet fra 30% til 14%, lyder det i en pressemeddelelse fra Sygehus Lillebælt fra 2021.

Kommunernes akutsygeplejersker har en direkte kontakt til Kolding Sygehus, så de kan også ringe til en specialist, lyder det videre.

På Bispebjerg siger Miriam Wejse, ledende overlæge for Ældremodtagelsen og udgående team på Geriatrisk Afdeling og Palliativ Afdeling, at ethvert fokus inden for dette område giver mening, og der er mange lavthængende frugter, når det kommer til at forbedre for­løbene for ældre patienter med hoftefraktur. 

Ved at have et team, der er forankret i både Geriatrisk Afdeling og Ortopædkirurgisk Afdeling, sikrer man en tryg og sikker overgang fra hospitalet til primærsektoren. Som del af et samlet hofteforløb på hospitalet har teamet tæt kontakt til behandlende og udskrivende geriatere, ortopædkirurger på sengeafsnittet.

Andre steder er det kommunale hjemmesygeplejersker, der udfører opgaverne. Hvordan adskiller jeres team sig fra andre setups?

»Ved at have et hospitalsbaseret team ­sikrer vi, at patienterne får den højeste faglighed i sektorovergangen. Sygeplejerskerne i teamet er specialiseret i både geriatriske og ortopædkirurgiske kompetencer og kan dermed tage højde for det, når de besøger patienten. Samtidig har de direkte adgang til en overlæge i geriatri, som de sparrer med. På denne måde skaber vi helhed og sammenhæng for patienterne i helings­perioden efter et hoftebrud, som er et meget sårbart tidsrum for patienterne«.

Er løsningen holdbar i fremtiden, når der kommer flere ældre og flere hoftefrakturer?

»Ja, det mener jeg, den er, om end der nok bliver behov for flere ressourcer. Genindlæggelsesrisikoen for patienter med hoftebrud er høj i perioden efter udskrivelsen, hvorfor vores indsats giver mening. Nogle ting i efterforløbet er forebyggelige, og derfor har vi ikke råd til at lade være«.

Det er kvalitet i en udskrivelse, når man sørger for, at der ikke er en masse infor­mation, der bliver tabt, små ordinationer, som ikke bliver genopstartet eller afsluttet, fortsætter hun.

Miriam Wejse oplever stor faglig tilfredshed ved samarbejdet om patienterne.

»Når en patient bliver indlagt med en brækket hofte på Bispebjerg, så ved jeg at der et godt setup omkring patienten både under indlæggelse og efter udskrivelse, hvor hofteteamet samler trådene og sikrer et godt forløb. Vi har et rigtig godt tilbud til vores ældre hoftefrakturpatienter. Vi griber de små ting, der kan udvikle sig til noget stort, og vi oplever meget tilfredse patienter, som vi får godt videre. Det giver stor faglig tilfredshed at opleve gode forløb«.