Det gode kliniske ophold

I talrige studier har man inden for de seneste år påpeget, at den kliniske del af lægeuddannelsen er utilstrækkelig som forberedelse til funktionen som læge. I dette nummer af Ugeskrift for Læger bringes endnu et studie, hvor forfatterne påpeger, at studenters kliniske ophold har for løs struktur vedrørende mål, arbejdsopgaver og evaluering af studenternes kompetence. Studenterne er observatører frem for medspillere, og det er i modstrid med grundtanken i mesterlære,
hvor aktiv deltagelse er en forudsætning for læring af praksis. I studiet beskrives, at alle er enige om, at der skal gøres noget ved sagen, men på trods af gode intentioner og initiativer viser det sig vanskeligt at ændre ved etablerede rutiner.

Problemet har sine rødder langt tilbage i historien, da lægeuddannelse blev defineret som en akademisk disciplin
og ikke som en klinisk disciplin [1]. Formålet med kliniske
ophold var primært at observere og se eksempler på de kliniske sygdomme, men ikke egentlig praksislæring [1]. Gennem flere hundrede år har det været gængs opfattelse, at teori og praksis kan adskilles, og at dersom man har den fornødne teori, vil den også blive appliceret på praksis. Denne adskillelse af teori og praksis har imidlertid vist sig at være uhensigtsmæssig. For det første lærer studenterne ikke automatisk praktiske færdigheder. For det andet applicerer de ikke umiddelbart teori på praksis. For det tredje er der en tendens til,
at man i den postgraduate praksislæring ikke fokuserer nok på de basalteoretiske aspekter af praksis. De uddannelsessøgendes basalteoretiske viden har således vist sig at aftage, når de kommer ud i praksis.

I Danmark har hovedvægten i den prægraduate uddannelse været lagt på den teoretiske side med den praktiske oplæring placeret i den efterfølgende turnusuddannelse. Der er dog ingen tvivl om, at forskellige interessenter, de studerende, lægerne og sygeplejerskerne, har forventninger om, at den
nyuddannede læge har visse praktiske færdigheder [2]. Udvikling af kompetence i praksis har imidlertid været implicit
i det, man kalder »det skjulte curriculum«. Den praktiske oplæring er således ikke beskrevet, men er noget de uddannelsessøgende har fået med sig via en socialiseringsproces [1].
De kliniske ophold i den prægraduate uddannelse er relativt korte, hvad angår antal timer i løbet af dagen, og det vanskeliggør denne socialiseringsproces. Dertil kommer, at eksamen fokuserer på test af viden, og selv om motivationen for at
lære klinisk praksis er høj, prioriterer de studerende deres
eksamenslæsning højere, specielt når klinikopholdene ikke
lever op til deres forventninger om at blive en del af praksisfællesskabet.

Netterstrøm et al giver et eksempel på, hvorledes man kan gøre »det skjulte curriculum« eksplicit, og beskriver et uddannelsesprogram, som indeholder nogle af de ingredienser, som den omfattende litteratur om klinisk oplæring foreskriver for det gode kliniske ophold [3]. I slutningen af det 20. århundrede har man forskellige steder i udlandet afgørende define-ret fokus for den prægraduate uddannelse som værende patienten og praktisk lægegerning [1]. Specielt inden for de seneste 30 år har man derfor interesseret sig for, hvordan man sikrer, at studenten opnår den fornødne praktiske erfaring og kliniske kompetence - vel at mærke stadig på et akademisk grundlag.

For det første skal man gøre sig klart, hvad det er studenterne skal lære under det pågældende ophold. Dette kan formuleres i et standarduddannelsesprogram. Uddannelsesprogrammet kan derfor med fordel suppleres med en individuel uddannelsesplan, hvor studenten selv er med til at sætte mål for læringen, identificere aktiviteter for at nå målet og sætte kriterier for evaluering af resultatet. Dialogen med en læremester og dennes opfølgning af indhold, aktiviteter og resultater er af afgørende betydning for, at de bliver brugt, og at de har en positiv effekt på studentens læring.

For det andet er gode kliniske ophold karakteriseret ved,
at studenten får konkret erfaring i praksis og relevante opgaver. For at uddrage læring fra denne erfaring er feedback på løste opgaver og dialog med en læremester bydende nødvendig. Endelig har formel vurdering af klinisk kompetence en stor effekt ikke kun på studentens læring, men også på afdelingernes engagement i oplæringen af studenterne [4].

I Danmark er det nødvendigt at tage stilling til det centrale spørgsmål, om den prægraduate uddannelse også skal indeholde en egentlig praktisk oplæring, så det bliver klart, om man overhovedet skal ændre ved de etablerede rutiner i de kliniske ophold. Først derefter kan man opstille hensigtsmæssige modeller for det gode kliniske ophold, og til det brug
findes der i litteraturen utallige beskrivelser af, hvorledes det kan gøres.