Det store kommunale Sundhedseksperimentarium

Vil selv! Kan selv!

Kommunerne får i vidt omfang selv lov til hver især at finde ud af, hvordan de vil udfylde deres ny rolle på sundhedsområdet. Per 1. januar 2007 skal kommunerne have en organisation på plads, som skal løfte opgaven med genoptræning, forebyggelse og pleje, som økonomisk svarer til 20 procent af landets samlede sundhedsudgifter.

Men kommunerne er sent ude. De mangler en overordnet planlægning, og deres vilje og evne til at modtage sundhedsfaglig rådgivning, ikke mindst fra lægestanden, er ikke toptunet.

Jens Kristian Pedersen, alment praktiserende læge i Silkeborg og en toneangivende læge i lokalsamfundet, er bekymret for, at de på sundhedsområdet meget utrænede kommuner er til fals for tilfældige konsulenters fikse ideer, og at det vil gå ud over den samlede kvalitet af sundhedsydelserne.

»Jeg er bekymret for, at der går for meget wellness i det for kommunerne. Wellness er vældigt populært for tiden. Folk er glade for det, og politikerne siger, at de hermed har givet noget til folk som de er glade for. Men ingen har vel demonstreret, at det har en forebyggende effekt med wellness,« siger han.

I Kjellerup er der store tanker om et sundhedscenter. Der er ikke det, som det ikke skal rumme - dog ikke sengepladser. Men der er et element af wellness, som støder Jens Kristian Pedersens faglighed.

Der er blandt andet tanker om at genoplive »områdets 100-årige kurtradition ... kædet sammen med natur- og sundhedsturisme«, som der står i projektmaterialet, og integrere det i det kommende sundhedscenter

»Som praktiserende læger er vi afhængige af gode samarbejdspartnere, som vi kan viderevisitere folk til. Går der wellness i det, kan vi som læger ikke bruge det til noget. Kommunen bruger hermed efter min mening sine penge på noget, der ikke hjælper, og vi kan risikere, at kommunen strammer op dér, hvor vi som læger synes, at der er brug for hjælp. Jeg kunne være bange for, at kommunerne kommer til at foretage fejlinvesteringer. Jeg tror, at forsøget i Kjellerup er lidt ude af wellnesstangenten,« mener Jens Kristian Pedersen.

Lægeligt input mangler

Grete Bonde, formand for FAKL, Foreningen af Kommunalt Ansatte Læger, er med egne ord ikke »jubeloptimist« med hensyn til kommunernes evne og vilje til at ansætte læger, endsige skyde dem frem i det kommunale hierarki til ledende aktører på sundhedsområdet.

Evindelige problemer med at skaffe anstændige normeringer for kommunallægerne gør, at hun mere er pessimist end optimist.

Heller ikke i det forberedende arbejde med at trimme den kommunale organisation til sundhedsområdet har lægernes kompetencer været særligt efterspurgte, nævner hun.

»Der er ufatteligt meget forskel på kommunerne. Nogle kommuner hører meget gerne input, i andre kommuner bliver lægerne ikke inddraget. I én kommune har jeg oven i købet hørt, at kommunallægen end ikke måtte tage kontakt til kommunallægerne i de kommende sammenlagte kommuner. Det var simpelthen ikke velset, at andre end de ledende medarbejdere tog kontakt til kolleger i andre kommuner for at beskrive kommende arbejdsopgaver. Det er at give folk mundkurv på«, siger Grete Bonde.

Selv om kommunerne mildt sagt ikke per automatik slår armene ud og hilser det lægelige input velkomment, er det immervæk kommunallægernes mission at få lægen centralt placeret i den ny kommunale organisation.

»Kommunerne bør hver især oprette en cheflægestilling, der har berøring med alle de lægelige opgaver i kommunerne. Der er behov for en ny måde at tænke organisationen på. Jeg kunne forestille mig en gruppe læger med en ledende kommunallæge. Chefstillingen skulle være en brobyggerrolle internt i kommunerne og over for resten af sundhedsvæsenet«, mener Grete Bonde.

Jens Kristian Pedersen har også forgæves forsøgt at overtale kommunen til at inddrage de praktiserende læger bedre ved at oprette en eller flere stillinger som praksiskonsulent - en stillingstype, som i øvrigt har bred opbakning hos PLO.

»Fordelen ved en praksiskonsulent er den samme som på sygehusområdet. I stedet for at man har en diffus kontaktflade, har man én kanal, hvor informationerne går frem og tilbage. Hermed undgår man at fragmentere viden, når den er samlet hos én person«, mener han.

For meget laissez faire

Kommunerne projekterer rask væk med investeringer i sundhedscentre i +10 mio. kroners-klassen - ofte uden at der foreligger kalkuler for, om det overhovedet kan betale sig.

I Indenrigs- og Sundhedsministeriet ligger der nu ansøgninger fra 63 kommuner om støtte til sundhedscentre.

Således også fra Randers Kommune. Her troede politikere og embedsmænd oprindeligt, at der ville være penge at spare for kommunen med et sundhedscenter - at det ville føre til færre indlæggelser, som kommunerne jo delvis selv skal betale fremover.

Men chefkonsulent Niels Thorsted, Randers Kommune, oplyser, at kommunen ikke længere tror på nævneværdige besparelser. »Stærekasseeffekten« (hvis der er en ledig seng og sundhedsydelse, skal den nok blive brugt) og advarsler fra sundhedsøkonomer har fået kommunen til at vige bort fra besparelsespotentialet ved sundhedscentret.

Det er lykkedes Dansk Sygeplejeråd med sin faste makker Sundhedskartellet at banke ideen om et sundhedscenter - hvad det så end er - ind på den indre avisforside hos mangen kommunalpolitiker.

Men hvad et sundhedscenter skal indeholde, hvordan det skal finansieres, hvordan det skal ledes og organiseres er der ikke nogen masterplan for. Heller ikke for genoptræningen, rehabiliteringen, misbrugsområdet og de andre nye sundhedsområder for kommunerne findes overordnede anbefalinger.

Kommunerne må prøve sig frem. Best practice vil med tiden sprede sig til alle kommuner - det er filosofien.

Flere røster mener efterhånden, at der er for meget laissez faire ved den filosofi.

»I kommunerne har man ofte ikke gjort sig nogen forestillinger om, hvad der egentlig skal ske i et sundhedscenter ud over at samle aktiviteterne. Det er et godt eksempel på, at det sundhedsfaglige input har manglet i kommunerne. Dog skal det nævnes, at Kommunernes Landsforening [KL] p.t. er i færd med at bemande et kontor, som skal understøtte kommunerne i sundhedsarbejdet, men de er nok lidt sent ude«, vurderer Sidsel Vinge, projektleder, DSI Institut for Sundhedsvæsen.

»Jeg vil ikke sige, at der ikke er en overordnet ide fra KL, men der er brug for, at man skynder sig med at gå i gang med at opbygge en sundhedsfaglig tradition i kommunerne.

Jeg kan kun opfordre til, at kommunerne går sammen, og at KL går forrest, i at sprede nogle modeller.

Det behøver ikke at være evigt rosende modeller, men så kommunerne i det mindste nogle modeller, så man får blik for, hvordan man fx laver sammenhænge i stedet for bare at lave flere tilbud. Hvis sammenhæng og kontinuitet i patientforløbet har været problemet, hvordan kan flere organisation er så være svaret! Det er der ikke nogen, der har svaret overbevisende på«, udtaler Sidsel Vinge.

Grete Bonde, formanden for FAKL, synes også, at der er behov for mere retning. Hun erkender, at det selvfølgelig ville være en fordel, hvis den ny kommunallov endelig var på plads (forhandles på plads i løbet af sommeren, red.), men der er efter hendes mening rigeligt at tage fat på allerede nu.

»På en måde er det godt, at løsningen af opgaverne er fuldstændigt åben for fortolkning. Omvendt lægger det op til, at mange bruger kræfter på at opfinde den samme dybe tallerken. Mange kommer til at betale dyre lærepenge for noget, der ikke virker, og man kunne godt frygte en uensartet kvalitet fra kommune til kommune uden retningslinjer«, siger hun og efterlyser fx en definition af kommunallægens rolle i det fremtidige kommunale sundhedsvæsen. Det burde allerede være på plads, mener hun.

Økonomi frem for sundhed

Jørgen Richard Hansen, alment praktiserende læge og medlem af hovedbestyrelsen i Lægeforeningen, er bekymret for kvaliteten af kommunernes tilbud.

»Jeg håber, at det kan blive en ensartet kvalitet i de 100 kommuner, men det kan blive ganske svært. I Lægeforeningen håber vi, at kommunerne vil leve op til arbejdet i Den Danske Kvalitetsmodel, men jeg kan godt fornemme, at de enkelte kommuner gerne vil have mere råderum og selvstædighed over for at vælge deres egne løsninger. Dermed mener jeg, at der er risiko og frygt for en meget uensartet kvalitet med hensyn til rehabilitering og genoptræning. Jeg tror ikke, at der generelt er nogen overordnet linje for, hvad en kommune kan og ikke kan gøre på sundhedsområdet. Jeg kunne godt efterlyse mere retning og best practice-tænkning«, udtaler Jørgen Richard Hansen.

Han ser med spænding frem til, hvordan de små kommuner forvalter den ny opgave over for de store kommuner, for de små har af gode grunde ikke så mange kompetencer og økonomi at gøre godt med som de store.

»Økonomien kommer helt klart til at spille en rolle. Der vil være et incitament til at beholde borgerne hjemme i kommunen, selv om de måtte være behandlingskrævende. Men vi må ikke til at opbygge et parallelt behandlingsvæsen i kommunerne. Vi risikerer at smide gode penge efter dårlige«, mener Jørgen Richard Hansen.

Han kunne også forestille sig, at enkelte kommuner ser en økonomisk fordel i ikke at etablere en række faciliteter, men sende så mange borgere som muligt til regionen eller andre, store kommuner, også selv om det ikke er den bedste løsning for patienterne.

Kommunallæge Niels Henrik Nielsen forudser, at kommunerne fristes til en hurtig gevinst ved at lave forebyggelse for de ældre og spare på forebyggelsesarbejdet for børn og unge, som først giver afkast eller kan betale sig ind efter en længere årrække.

»Risikoen ved den aktivitetsbestemte betaling er, at man tænker økonomi mere end sundhed. På området for børn og unge er der ikke så meget at spare på i morgen, som der er på ældreområdet. Men sundhed skal jo vindes med de nye generationer og ikke med dem, der er blevet syge. På det overordnede niveau i Kommunernes Landsforening er man opmærksom på det problem, men i den enkelte kommune, hvor økonomien er stram, er man måske ikke så meget indstillet på at følge de ædle principper«, siger Niels Henrik Nielsen.

Valget er en joker

»Der kunne godt gå valgår i det. Man behøver som politiker bare at sige sundhedscenter, så behøver man ikke sige mere. Det kan jeg godt være lidt betænkelig ved«, mener Jens Kristian Pedersen.

Kommunalvalget til november, hvor de nye bykonger skal findes, er en joker. I nogle kommuner betyder valget, at der er kamp om at træffe beslutninger om valgbare emner. Her er der gang i den på sundhedsområdet. I andre kommuner er det stik modsat. Her venter man med at sætte projekter i sving til efter valget.

Jens Kristian Pedersen mener, at læger jo før desto bedre skal gøre alt for at påvirke situationen.

»I magttomrum trives mange ideer, og der er ikke nogen skabelon for, hvordan kommunerne håndterer den ny opgave. Det handler om påvirkning, interesser og græsrodsarbejde. Vi skal som læger bruge alle de politiske kontakter vi har, for at søge indflydelse og komme med gode ideer«, siger han.

Sidsel Vinge, projektleder i DSI Institut for Sundhedsvæsen, advarer imod, at kommunerne begynder at lave »glasur«, men det kommer ikke bag på hende, hvis det sker.

Hun forklarer: »Der skal ske noget. I flere kommuner har jeg fået at vide, at der skal klippes snore over. Noget skal åbne. Det reelle indhold er måske mindre vigtigt, men noget skal åbne inden valget. Hvis du følger med i lokalpressen hen over sensommeren, vil du se mange overklippede snore og borgmestre, der står og trykker i hænder. Borgmestrene gør det, fordi sundhedsområdet er et utroligt vigtigt område. Der vil være et pres for at lave noget, som dækker bredt i befolkningen og derved trækker mange stemmer. Men måske rammer det ikke de rigtige grupper, som virkeligt har brug for forskellige sundhedsydelser, fx de ældre svage og kronikerne«, vurderer Sidsel Vinge.

Vogter på hinanden

Valgåret kan også hæmme virketrangen hos kommunerne eller rettere skubbe bunken af, nødvendige, initiativer til efter kommunalvalget til november, hvor de politiske personspørgsmål bliver afklaret.

En forvaltningschef i en større jysk kommune fortæller, at der i hans nuværende kommune er konkrete planer om at lave et sundhedscenter, men at man går stille med dørene og venter på

valget.

Forvaltningschefen, der ønsker at være anonym, siger:

»Når tre nogenlunde lige store kommuner skal lægges sammen, og vi i vores kommune begynder at sige, at vi skal have et sundhedscenter, og det må de to andre gerne støtte, så kan du godt regne ud hvad der sker: så er paraderne oppe. Så vil man have et sundhedscenter alle tre steder! Derfor har vi bevidst besluttet, at vi må lade være med at snakke mursten i første omgang.

Jeg er ikke i tvivl om, at det er en af grundene til, at vi ikke nu over hele landet ser ret mange forsøg på at gøre noget konkret. Først når vi har gennemført sammenlægningerne af kommunerne, vil der komme speed på udviklingen.«

Jens Gredal, formand for Kommunallægerne i PLO og medlem af bestyrelsen i PLO, bekræfter, at der er stillingskrig. Før personspørgsmål om politikere og ledende embedsmænd er afklaret, sker der ingenting, vurderer han.

Han under sig over og beklager, at der stort set ikke er dialog mellem PLO og KL, selv om PLO har forsøgt at udfritte KL om mål og midler for de alment praktiserende læger i de ny kommuner.

Jens Gredal tolker, at kommunerne kort og godt ikke er klædt på til opgaven endnu. De aner ikke, hvad de skal stille op med de praktiserende læger.

»Jeg forventer, at kommunerne pludselig i 2006 kommer ud med deres ideer, efter at de har afhandlet personspørgsmålet. Det synes jeg er noget møg. For pludselig bliver der væltet en trillebør med legoklodser ud i starten af 2006, og det er ikke sikkert, at der er tid nok til, at de klodser kan blive samlet til 2007«, siger Jens Gredal.

20 procent af udgifterne

Fra den 1. januar 2007 skal kommunerne til at betale skønsmæssigt 20 procent af de samlede udgifter til sundhedsvæsenet. Ca halvdelen af de 20 procent udgøres af et grundbidrag fra kommunerne, resten bliver aktivitetsbestemt - jo flere indlæggelser, desto mere betaling til regionerne, som har ansvaret for sygehusene. Kommunerne får ansvaret for forebyggelse, pleje og genoptræning. Dog kan der komme flere eller færre opgaver til, for kommunalloven bliver først vedtaget senere på året.

Mange støttekroner til sundhedscentre

Inden sommer ferien regner man i Indenrigs- og sundhedsministeriet at uddele pulje på 50 mio. kroner til forsøg med sundhedscentre. I alt har 63 kommuner søgt om støtte.

Også fra Socialministeriets såkaldte saltspuljemidler på 70 mio. kroner kan der være penge at hente for kommuner, som er ivrige efter at afprøve ideen med et sundhedscenter. Med ansøgningfrist den 12. september er der mulighed for at få penge fra puljen til forebyggelses- og rådgivningscentre.