Det ulyksalige NNT

Modefænomener kommer og går. I biostatistik har vi oplevet flere sådanne modebølger. I dag er det NNT.

NNT ved akutte sygdomme

Ved »number needed to treat« (underforstået »to rescue one«, NNT) forstås, hvor mange patienter der skal have en (ny, mere intensiv) behandling for at opnå én ekstra forventet helbredelse, fx forebygge ét dødsfald. Hvis 85% helbredes mod kun 65% med den hidtidige behandling, kan man redde 20 ud af de næste 100 patienter. (Eller rettere: netto-udbyttet er 20). Forskellen i andel helbredte er 0,2 = 20%, og NNT = 5 er blot den reciprokke værdi. Koster den ny behandling ekstra 2.500 kr., er prisen for at redde én patient 12.500 kr. (prisforskellen × NNT).

Reciprokke lønsomhedsmål som NNT udtrykker den nødvendige medicinske indsats per enhed tilsigtet klinisk udbytte . Principielt fortæller de præcis det samme som en direkte brøk (udbytte per indsats). Vi kunne fx uden forskel have oplyst, at man redder 80 per million kr.

Så enkelt er det, men straks skal nogen gøre det indviklet. Fx i en klaringsrapport (1) forklares NNT med en unødigt kompliceret graf og defineres som: »Antal personer i et givent tidsrum, der skal behandles for at undgå et uønsket tilfælde af fx IHS eller død og angives ofte i behandlingsår (for én person).« Og rapportens konkrete NNT-angivelser lever desværre op til definitionens dunkelhed. Ikke desto mindre står der, at »arbejdsgruppens flertal mener, at NNT er en god måde at formidle og vurdere gevinsten på«, hvad et mindretal åbenbart forgæves har protesteret imod. Hvad er problemet? - Tidsaspektet. Ved kronisk sygdom må NNT nytænkes .

NNT ved kroniske tilstande

Drejer det sig om langtidsbehandling, såsom antikoagulation ved atrieflimren, må man gøre sig klart både , hvad der er det overordnede behandlingsmål og dermed det relevante mål for klinisk succes, og hvad der er det relevante mål for behandlingsindsats. Både tæller og nævner må nyvurderes. Derved erstattes NNT af begreber som: nødvendige behandlingsår per forebygget infarkt eller per vundet leveår . Sagen kompliceres af, at det oftest ikke er lige udbytterigt at behandle 400 patienter i ét år og 100 i fire år. Eksempler skulle være unødvendige. Her griber nogle skribenter til en nødløsning og definerer NNT som »hvor mange patienter der skal have den (ny) behandling i et tidsrum svarende til den gennemsnitlige opfølgningstid i undersøgelsen for at forebygge ét klinisk endepunkt«. (2). Et mål for klinisk succes bør selvklart ikke afhænge af, om en forskergruppe tilfældigvis havde budget til tre eller til seks års opfølgning, især ikke dersom det i praksis tilsigtede regime er kortere eller længere, måske livslangt. Tingene bliver heller ikke nemmere af, at regimets varighed og dermed pris ofte bestemmes af dets udfald (hurtig død - lille medicinudgift!), ligesom der ud over den løbende pris ofte må betales et »startgebyr«.

At tidsaspektet kræver en rationel håndtering, var også en hovedpointe i et nyligt kritisk læserbrev om NNT (3) fra Ivar Sønbø Kristiansens gruppe i Odense.

Hvornår må de direkte gevinstmål foretrækkes?

Valg af det direkte eller det reciprokke mål gør en forskel, når terapigevinster skal sammenlignes eller -regnes, og når deres statistiske usikkerhed skal beskrives.

Antag, at NNT for tre nye antibiotika er A: 20, B: 10 og C: 6,7 over for placebo. Så er A dobbelt - nej, holdt, kun halvt så effektivt som B. Men i hvert fald er C kun en anelse bedre. Sludder igen! De redder 5%, 10% og 15%, henholdsvis, så C er lige så meget et fremskridt over B som B over A (og A over placebo). Procenterne, som epidemiologen kalder risikodifferenser eller absolutte risikofald, siger det klarere.

Bedre bliver det ikke, dersom der er to typer behandlingssvigt, der kan afværges med en forbedret behandling. Sæt, at NNT'erne oplyses til henholdsvis 10 og 4. Hvad er så NNT for den kombinerede gevinst? I heldigste fald kan man slutte, at behandlingen skåner 100 patienter for 10+25 = 35 komplikationer, hvorved NNT = 100/35 = 2,86. Igen er det klarere at anføre: 10% + 25% = 35%, og undgå reciprokke mål. (Begge udregninger forudsætter selvsagt, at komplikationerne er ca. lige alvorlige og samtidig additive i deres kliniske konsekvenser).

Hvis den skrappere kur også har bivirkninger, kan afvejningen heller ikke direkte udtrykkes som et NNT. Igen er det klarere med direkte procentforskelle.

Endelig er de reciprokke mål uhåndterlige, dersom nævneren svinger omkring nul. Fx kan det kliniske udbytte af den ny behandling være positivt hos yngre og negativt hos ældre patienter. Ved en vis tærskelalder passerer udbyttekurven nul, mens kurven for fx NNT springer fra +8 ∞ til - 8∞ . Er det brugervenligt? (Omvendt er de reciprokke mål på deres plads, når udbyttet altid er positivt, mens nettoudgiften alt taget i betragtning er positiv eller negativ i forskellige undergrupper). Vigtigt i praksis er det, at man tit står med data, som er insignifikante, så man må regne med, at gevinsten både kan være positiv og negativ: en »advarende historie« rulles op i afsnit 9.1 af min intro til biostatistisk tankegang (4, p. 1586).

Konklusion

NNT-analoge mål (indsats per udbytte) og direkte mål (udbytte per indsats) er principielt ligeværdige.

Begge må skræddersys til den klinikometriske sammenhæng, især ved behandlingsregimer med et tidsaspekt.

Hvis enten udbyttet eller indsatsen varierer omkring nul, anbringes denne komponent bedst i tælleren. Bortset herfra er de direkte mål tit klart at foretrække, når terapeutiske virkninger skal sammenlignes eller kombineres.

Hellerup