Diagnostik af prostatacancer - transrektal biopsi

Feldskou & Olsen beskriver i dette nummer af Ugeskrift for Læger to alvorlige forløb med sepsis efter ultralydvejledt transrektal biopsi af prostata [1]. I begge tilfælde fik patienterne febrilia et til halvandet døgn efter biopsitagningen trods antibiotikaprofylakse.

Ultralydvejledt transrektal biopsi af prostata anvendes ved mistanke om prostatacancer (PCa) typisk på baggrund af symptomer, suspekte fund ved palpation eller forhøjet prostataspecifikt antigen (PSA) i serum. Selvom screening for PCa med PSA frarådes pga. betydelig risiko for overbehandling [2], udføres der skønsmæssigt 10.000-15.000 transrektale biopsier årligt i Danmark, primært pga. forhøjet PSA.

Med ultralydprober af høj kvalitet kombineret med biopsiudstyr kan man tage præcise biopsier af prostata med en nål indført gennem rektalvæggen. Jo flere biopsier, jo højere detektionsrate - det optimale antal biopsier er fortsat et kontroversielt emne. I Danmark er ti biopsier, fem fra hver periferzone, hyppigst anvendt som et delvis evidensbaseret kompromis [3]. Periprostatisk anlagt lokalanalgesi minimerer ubehag og smerte i forbindelse med proceduren og må anbefales.

Proceduren anses for at være veltålt og med lav komplikationsrate. Man fandt ingen overdødelighed blandt 13.000 biopterede mænd i det europæiske screeningsstudie [4]. Kraftig blødning, der nødvendiggør intervention, forekommer sjældent (< 0,1%), og dødsfald pga. blødning er der ikke rapporteret om. Der er dog beskrevet fatal udgang pga. infektion og sepsis forårsaget af Escherichia coli eller anaerobe bakterier.

Der er klar indikation for at give antibiotika profylaktisk, men ingen konsensus om, hvilken behandling, der bør foretrækkes. Oftest anvender man peroralt givet ciprofloxacin eller amoxicillin/clavulansyre med eller uden samtidig metronidazol fra umiddelbart før til dagen efter proceduren. Jf. ovenstående synes det at være rimeligt at fastholde brugen af metronidazol, hvorimod art og varighed af den øvrige behandling er kontroversiel. I et canadisk studie har man over ti år fundet en stigning i indlæggelsesfrekvensen fra 1% til 4,1% pga. komplikationer efter transrektal biopsi, helt domineret af infektioner med quinolonresistente E. coli [5]. Dette har resulteret i et øget, ikkeevidensbaseret forbrug af aminioglykosid givet intravenøst umiddelbart før biopsien som supplement til perorale antibiotika.

Der savnes evidensbaserede retningslinjer for antibiotisk profylakse til denne population af i øvrigt raske mænd, hvor infektionsrater på op mod 5% ikke kan anses for at være acceptable. European Section of Infection in Urology under European Association of Urology har iværksat et europæisk studie, hvor man skal kortlægge infektionsrisici, resistensmønstre og risikofaktorer blandt de biopterede for at definere optimal profylakse og samtidig afgrænse højrisikogrupper, som behøver særlig behandling.

Hvis der trods antibiotisk profylakse udvikles febrilia efter transrektal prostatabiopsi, må man have mistanke om bakteriæmi og truende sepsis. Akut indlæggelse til bredspektret parenteral antibiotisk behandling må være hovedregelen, hvilket de to refererede patientforløb understreger. Skriftlig information, som inkluderer behov for indlæggelse ved febrilia, bør udleveres til patienten, ligesom vagtlæger og praktiserende læger bør være opmærksomme på behovet for intensiv antibiotisk behandling af disse patienter.

Om end alvorlige komplikationer efter transrektal ultralydvejledt biopsi er sjældne, understreger ovenstående, at proceduren er invasiv, og at potentielt livstruende infektioner er en risiko.

Korrespondance: Peter Iversen , Urologisk Klinik D, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø. E-mail: pigi@dadlnet.dk Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med lederen på Ugeskriftet.dk