Dibbern - en mand og hans mission

Kom herover«.

Formand for De Praktiserende Lægers Organisation Henrik Dibbern peger på en avisnyhed på sin computer:

Budskabet er, at læger ikke opdager en specifik sygdom i tide. Derfor går tusindvis syge uvidende rundt. En læge, der samtidig er formand for det relevante videnskabelige selskab, er citeret for, at der savnes en national strategi.

»Og prøv så lige at se her«, siger Dibbern, mens han arbejder med musen og går ind i Lægemiddelstyrelsens database over læger, der samarbejder med medicinalindustrien.

Den citerede læge har 12 igangværende samarbejder med medicinalindustrien - alt fra primær investigator, advisory board, foredragsholder og konsulent.

»Han er jo filtret ind i industrien. Hvordan skal jeg kunne skelne mellem, hvad der er fagligt korrekt, og hvad der er drevet af hans egeninteresse og industriens«, spørger formanden.

Ugeskriftet har aftalt et interview om hans syn på medicinalindustrien. Siden den praktiserende læge fra Otterup på Fyn blev valgt for to år siden, har kolleger, offentlighed, journalister og medicinalindustri lært den fuldskæggede 55-årige speciallæge i almen medicin at kende som én, der stiller sig i den ikke alt for store skare af seriøse medicinalkritikere. Til ikke alle kollegernes udelte begejstring.

Ikke at han har noget imod lægemidler, som han bruger dagligt til sine patienter. Ikke at han mener, at medicinalindustrien er ond, den har blot et anden formål end lægerne:

»Jeg tror, at der er opstået et virkelighedsbrud hos læger, der tror, at industrien vil det samme som lægerne som helhed. Vi har jo aflagt et lægeløfte. Og selvom læger har egeninteresser, så er vi først og fremmest som stand drevet af et kald, der betyder, at vi vil det bedste for patienterne - også selvom det betyder, at vi skal undlade behandling eller undersøgelser«, siger Henrik Dibbern og fortsætter:

»Det vil aldrig være industriens formål. Dens formål vil altid være gennem forskning og markedsføring at sikre sig så stort et marked til sine produkter som muligt, så de kan skabe sig det største overskud. Det er der intet odiøst i. Det gør dem ikke onde. Det er blot den virkelighed, som der er«.

PLO-formand deler medlemmer

Den 26. november sidste år på Hotel Hilton i Kastrup blev Henrik Dibbern genvalgt for en ny toårig periode. Efter valget bad han uden for dagsordenen om ordet. Takkede. Men beklagede sig over manglen på modkandidater, for han ved godt, hvilket han også havde redegjort for i et nyhedsbrev før repræsentantskabet, at hans holdninger ikke dækker alle praktiserende lægers.

Men valget af Dibbern betyder, at han fortsat vil bruge magten til at påvirke både Lægeforeningens politik og folkeopinionen. De positioner, der tidligere har tilhørt en snæver kreds som Læger Uden Sponsor og folkene omkring Peter Gøtzsche, direktør ved Det Nordiske Cochrane Center, har nu også fået en stærk stemme i lægernes højborg.

»Helt ind i mit hjerte mener jeg, at det er et kæmpeproblem, at vi læger har dette tætte samarbejde med industrien, da det påvirker vores faglige virke«, siger Dibbern og fortsætter:

»Jeg har selv siddet i den kliniske virkelighed, hvor det efterhånden er blevet meningsløst at bruge retningslinjerne for, hvornår folk skal sættes i behandling. For jeg tror ikke længere på, at der er en fornuftig chance for, at det gavner patienterne«.

I et tydeligt sprog og med sit rolige gemyt har Henrik Dibbern i flere omgange stået i tv-studiernes projektør og talt for fuld åbenhed om lægers samarbejde med medicinalindustrien og mod massebehandling af raske danskere. Og målet er klart:

»Visionen er, at der skal være fuldstændig klarhed og åbenhed om samarbejdet«, siger han.

Derfor kæmper han for: At alle skal kunne se, hvad den enkelte læge tjener i kroner og øre på samarbejde med industrien; at læger, der samarbejder med industrien, ikke skal være med til at lave de kommende kliniske retningslinjer; at industrien ikke står for lægemiddelinformationen til læger; og at lægers efteruddannelse bliver uafhængig af industriens sponsorering.

Raske er blevet syge

Henrik Dibbern har fra sin fynske praksis set, hvordan grænsen mellem syg og rask konstant har flyttet sig, især på områder, hvor patienten ikke selv mærker symptomer. Livsstilssygdommene.

Han fastslår få sekunder inde i interviewet, at »reelt syge mennesker selvfølgelig skal have den bedst mulige behandling. Hurtigst muligt«.

Men det hele startede ifølge Henrik Dibbern i 1960'erne med behandling af folk med forhøjet blodtryk.

150 mennesker blev inddelt i to grupper. Den ene fik behandling, den anden ikke. Halvandet år efter var 35 i gruppen uden behandling blevet syge, og fire var døde. I gruppen, der modtog behandling, var ingen døde og kun to var blevet syge.

Evidensen for en tidlig indsats på risikofaktorer var fundet.

»Så selv i en lægepraksis som min, ville jeg kunne hjælpe et par stykker fra dødsfald og sygdom ved denne indsats. Det giver mening. Men lige siden er grænsen for, hvad blodtrykket eksempelvis må være, blevet sat ned jævnligt. Og hver gang har man måttet lave forsøg på flere og flere mennesker for at påvise, at der er en forskel på behandlingsgruppen og kontrolgruppen«, siger Henrik Dibbern og fastslår:

»I dag har ganske få procent af patienterne med ukompliceret forhøjet blodtryk gavn af mange års behandling«.

Derfor giver behandlingsindsatsen i dag langt fra altid mening ifølge formanden:

»Vi er et sted i dag, hvor man skal undersøge 5.000 mennesker for overhovedet at påvise, at der er en marginal forskel, der lige præcis kan ses statistisk mellem den behandlede gruppe og placebogruppen. Vi er derhenne, hvor vi bør spørge os selv, hvad det er, vi laver. Når man skal finde 2.500 mennesker og behandle alle i fem år for at opnå en marginal forskel, der kan være mindre end 1:100 for, at man bliver syg, så har vi altså et problem«, fastslår Henrik Dibbern.

Det leder hen til missionens modpart - medicinalindustrien.

»Hver gang grænsen er sat ned, har der siddet en ekspertkomite af læger, og du har kunnet se, at de, der talte for at nedsætte grænsen, også havde et samarbejde med industrien. Industrien er naturligvis ikke interesseret i et lille marked, men i et stort marked. Derfor laver man forskning, der dokumenterer forskel«, siger Henrik Dibbern.

Den praktiserende læge har oplevet, hvordan han er gået fra at medikamentelt behandle »meget få patienter med nogle meget forhøjede risici med stor gevinst« til at behandle »kæmpestore populationer for hvem, det næsten ikke gør nogen forskel, om vi behandler eller ej. Men det gør en kæmpe forskel på, hvor meget medicin, der bliver forbrugt i samfundet«.

Behandlingsgrænsen skal hæves

Dibbern mener ikke, at folk skal medicineres, hvis der højst er &eacu te;n ud af hundrede patienter, der efter fem års behandling undgår sygdom. Vi skal derimod tilbage til udgangspunktet for medicinsk behandling af højrisikogrupper.

»Hvis jeg fandt alle min osteoporosepatienter, er der så overhovedet nogle af dem, der ville have glæde af min behandling? Eller hvis jeg fandt alle de ukomplicerede forhøjede blodtryk, som ifølge retningslinjerne er behandlingskrævende, er der så overhovedet én eneste af dem, der har glæde af behandling i min praksis? Eller sidder jeg bare og roder med en masse raske mennesker, der ville have det bedre, hvis jeg bare lod dem være i fred«, spørger Henrik Dibbern retorisk.

Ifølge PLO-formanden er et af de store problemer, at det netop er svært at få svar på den reelle effekt af behandlingen. Industrien er ikke særlig interesseret i absolutte tal, hvorfor relative behandlingseffekter er den gængse regnestok. En ændring fra én til to ud af 100 patienter er jo en forbedring på 100 procent. Og det sælger.

»Hvis du sporer tilbage, vil du se, at mange af de læger, der har sidde i ekspertkomiteer, der nedsætter grænsen, også har haft et tæt samarbejde med de medicinalvirksomheder, som producerer medicinen. Mange er dem er jo det, nogen kalder ,ægte troende`. De har stået på hjerteafdelingen f.eks. og set en sammenhæng mellem, at mange med blodprop i hjertet også havde forhøjet kolesterolniveau. Så det er jo indlysende, at de personer burde have været i behandling for deres kolesteroltal. Fejlslutningen ligger i, at der er masser og masser ude i befolkningen, der har de her ,høje kolesteroltal` uden at havne på hjerteafdelingen«, siger Dibbern.

Læger spørger - Dibbern svarer
Henrik Vestergaard, viceadministrerende direktør, Lægemiddelindustriforeningen:

Medierne har en tendens til at fokusere på negative sider af samarbejdet mellem læger og industri. Synes du, at samarbejdet har nogle positive aspekter?

»Medicinalindustrien er en vigtig aktør på sundhedsområdet. De udvikler nye produkter. Og medicin, der virker. Men jeg synes, at medierne i høj grad er præget af en ukritisk spisen af hånden, når der kommer en specialist, der siger, at ,nu har vi fundet noget nyt epokegørende, nu er der en ny gruppe patienter, der skal sendes til undersøgelse og behandling`. Meget, meget ofte kan du i disse udmeldinger se et direkte bånd tilbage til industrien. Den specialist, der er ude i pressen, har i rigtig mange tilfælde et økonomisk samarbejde med industrien. Jeg opfatter ikke pressen som værende stærk medicinalkritisk. Snarere tværtimod«.

Lisa Sengeløv, ledende overlæge, Onkologisk Afdeling R, Herlev Hospital:

Hvem skal rådgive myndighederne, når de specialister med den mest kvalificerede viden på området, samtidig som en del af deres forskningsarbejde ikke kan undgå at samarbejde med medicinalindustrien?

»I en ideel situation skal en større del af lægemiddelforskningen ske uvildigt, finansieret via en afgiftspolitik, som industrien betaler til staterne for deres markedsføring. Min påstand er, at det er et mindretal af de danske læger, der har dette samarbejde med medicinalindustrien. Og vi vil sagtens kunne finde andre højt kvalificerede specialister, der på forskellige områder kan være med til at vurdere værdien af denne forskning og rådgive myndighederne. Der er også noget modstridigt i, at den forsker, der af hensyn til egen karriere er interesseret i at fremme egen forskning, samtidig skal rådgive myndighederne om konsekvensen af, hvad denne forskning skal være. Der burde logisk set være to forskellige mennesker på den opgave. Én til at lave forskningen. En anden til at vurdere forskningens værdi«.

Poul Videbech, professor, ledende overlæge Center for Psykiatrisk Forskning, Aarhus Universitetshospital:

Når specialister underviser for medicinalindustrien får de typisk mellem 500 og et par tusinde kr. i timen, men selv ved - lad os sige et stort tal - 10.000 kr. i timen som engangsbeløb: Tror hr. Henrik Dibbern virkelig, at det er nok til at bestikke en professor, således at man udtaler sig til fordel for et givet medicinalfirma, selvom man inderst inde ved bedre?

»Jeg tror, at professorer er kloge på det område, de forsker og underviser i. Men jeg tror ikke nødvendigvis, at en professor er bedre end andre mennesker til at vurdere, hvordan markedsføring påvirker dem selv. Medicinalindustrien vurderer værdien af deres samarbejdsrelationer med læger, og hvis de finder læger, som er positivt indstillet over for deres produkter, eller bare den tankegang om sygdom og behandling, som tjener firmaets interesser, vil firmaet søge at øge samarbejdet og understøtte lægens muligheder for at påvirke sine kolleger. Man bliver derfor kun bedt om at være foredragsholder for industrien, hvis ens budskaber i den store sammenhæng understøtter industriens markedsføring. Hvis man ,ved bedre`, end det industrien ønsker sagt, kan industrien ikke bruge én. Jeg har aldrig brugt udtrykket bestikkelse, men jeg er ikke bange for at bruge ordet påvirkning«.

Iben Holten, overlæge Kræftens Bekæmpelse:

Hvordan ser du på, at lægemiddelindustriens re-præsentanter og det informationsmateriale, som industrien udarbejder eller sponserer, ofte udgør en væsentlig informationskilde for praktiserende læger?

»Industriens repræsentanter er sælgere. Ligesom bankens rådgivere. De kan både lave produkter og information, der er nyttig for mig, og som jeg læser og kan have glæde af. Jeg skal bare vide, at det er reklamemateriale. Og så mener jeg, at langt størstedelen af den information, vi som læger skal have, skal komme fra uvildige instanser«.

Pierre Quartarolo, medicinsk direktør Abbott:

Hvad er din vision for samarbejdet mellem læger og lægemiddelvirksomheder, og hvordan skal den udmøntes konkret i ord og handling fra begge parter?

»Visionen er, at der skal være fuldstændig klarhed og åbenhed om samarbejdet. Industrien har sine egne præmisser for dette samarbejde, lægerne sine. Men det skal være fuldstændig klart, hvordan det foregår. Lægerne skal kunne tåle en offentlig deklaration for, hvilken betaling de får for deres samarbejde med industrien. Og så skal vi huske, at industrien er en produktionsindustri, der fungerer på markedsvilkår, og lægerne har et andet udgangspunkt for deres virke«.

Direktør Jørgen Aagren Nielsen, Dansk Lægemiddel Information:

Du er citeret for, at en ,mere uvildig medicininformation` end pro.medicin.dk vil reducere medicinforbruget. Har du et eksempel på, at informationen har ændret karakter, siden Lægeforeningen var medudgiver af pro.medicin.dk?

»Nej, men jeg ønsker en uvildig lægemiddelinformation. Promedicin.dk fungerer faktisk rigtig godt og redigeres af dygtige mennesker. Men det bør ikke være lægemiddelindustrien, altså producenten, der skal levere information om produktet til brugeren, altså lægen«.

Mogens Lytken Larsen, ledende overlæge, adjungeret professor, Hjertemedicinsk Afdeling, Odense Universitetshospital:

Som speciallæge bliver man ofte kontaktet af en gruppe læger fra almen praksis, der i samarbejde med industrien ønsker et aftenmøde og i den sammenhæng tilbyder et honorar for undervisningen, der betales af industrien. Samme sponsor finansierer som regel lægernes efterfølgende lette traktement. Er tiden løbet fra denne type efteruddannelsesarrangementer?

"Jeg synes, at man skal deklarere, at man gør den slags. Blandt praktiserende læger er det omkring halvdelen, der synes, at den form for efteruddannelse er meget værdifuld, lokal og spændende. Og en anden halvdel, der ser en interessekonflikt, som de ikke ønsker, og siger nej tak . Men jeg synes, at værdien af kursus og honorar skal deklareres og stå i en database, både for lægen, der har fået honorar, og for de praktiserende læger, som deltager i industriens efteruddannelse, til den værdi, som det nu sættes til".

Ronald Dahl, professor, overlæge, Institut for Klinisk Medicin, Lungemedicinsk Afdeling, Aarhus Universitetshospital:

Hvorfor opfordrer I ikke jeres medlemmer i almen praksis til at deltage i udviklingen og dokumentationen af de medikamenter, som I bruger og tjener penge på at ordinere, herunder de medikamenter, der er ude af patent eller dem, der stadig er patenterede, men har uklare eller mangelfulde dokumentationer?

"Jeg synes også, at vi deltager. Men stort set al udvikling og dokumentation sker på industriens vilkår, og der er ikke nær penge nok til uvildig forskning i lægemidler. Til fase 3-forsøg, hvor man forsøger på rigtige patienter, burde der være midler til at lave uvildig afprøvning. Og det ville vi meget gerne medvirke til".

Arne V. Astrup, professor, institutleder, Institut for Human Ernæring, Københavns Universitet:

Bør alle læger ikke deklarere alle deres økonomiske bindinger til alle former for virksomheder? Altså både medicinalindustrien, medikoindustrien, fødevareindustrien, privathospitaler, kosttilskudsbranchen mv. Og så lægge alt frem på nettet - eksempelvis Lægeforeningens hjemmeside?

"Jo, men medicinalindustrien er den største og dermed den væsentligste part at få indsigt i. Jeg mener dog ikke, at det skal være på Lægeforeningens hjemmeside. Oplysningerne skal forvaltes af en offentlig institution, da det er myndighedernes opgave at holde orden på dette område".

Peter C. Gøtzsche, professor, direktør ved Det Nordiske Cochrane Center på Rigshospitalet:

Går PLO ind for, at afprøvning af lægemidler burde være et offentligt anliggende, hvilket kunne sikre, at resultaterne blev pålidelige, og at alle data kommer frem?

"Ja. Jeg mener, at industrien burde betale en godtgørelse til det offentlige, som en del af at få lov til at markedsføre sine produkter. De penge skulle indgå i en forskningspulje til uvildige fase 3-afprøvninger. Ikke på et dansk niveau, men internationalt, da vi jo ikke er nogen isoleret ø. EU burde have en forskningskasse finansieret af den industri, der vil markedsføre sine produkter. Så kan vi få afprøvet og tydeligere se, om der er effekt eller ikkeeffekt af medicinen. Og så kan læger få lov til at lave den lægemiddelforskning, de så gerne vil, uden at der behøver at være et samarbejde med industrien".